Pourquoi la réforme hospitalière est difficile

Cher, vétuste, inefficace : Une réforme hospitalière devrait empêcher l’effondrement. Aujourd’hui, les ministres de la santé discutent d’un concept. Qu’est-ce qui ne va pas avec le système – et qu’est-ce qui est prévu ?

La pression est énorme : on parle d’une vague de faillites dans le paysage hospitalier. Une réforme s’impose d’urgence. Un concept est disponible. Le ministre de la Santé, Karl Lauterbach, discute aujourd’hui des plans avec ses collègues des États fédéraux.

Pourquoi les projets sont-ils excitants ?

Parce qu’il y a beaucoup en jeu : d’une part, les soins de santé, des soins d’urgence dans les centres de secours aux soins de base dans les petits hôpitaux et aux traitements dans des cliniques hautement spécialisées. D’autre part, il s’agit de milliards qu’il faut lever pour financer les hôpitaux.

De plus, c’est un système complexe. Des acteurs variés et parfois puissants aux intérêts différents sont impliqués : les caisses d’assurance maladie qui veulent regrouper l’argent des assurés ; les cliniques qui s’attendent à un financement adéquat; les gouvernements des États qui insistent sur leur compétence en matière de planification hospitalière ; Les administrateurs de district qui ne veulent absolument pas fermer les hôpitaux.

Mais le système est considéré comme coûteux, vétuste et inefficace. La dernière grande réforme remonte à 20 ans. Le ministre fédéral de la Santé Karl Lauterbach veut donc réorganiser le paysage hospitalier et son financement avec une réforme hospitalière. C’est une tâche colossale. Les experts supposent que des fermetures d’hôpitaux et une fusion de cliniques seront également nécessaires. La résistance des différents acteurs de l’industrie de la santé est programmée.

Comment le financement des hôpitaux est-il actuellement réglementé ?

Le financement des hôpitaux est réparti en Allemagne et provient essentiellement de deux sources : Le gouvernement fédéral est responsable des frais de fonctionnement des cliniques, qui sont financés par les caisses d’assurance maladie. Cela comprend tous les frais engagés pour le traitement des patients dans les cliniques, tels que les frais de personnel, les médicaments, la nourriture et l’entretien.

Les États fédéraux, en revanche, doivent supporter les coûts des investissements, c’est-à-dire pour les nouveaux bâtiments, les rénovations ou des mesures telles que la transformation d’une salle d’urgence ou la construction d’un héliport. Cela s’explique également par le fait que les pays décident où un hôpital est construit, agrandi ou fermé. Ce « double financement » a été instauré en 1972 avec la loi de financement des hôpitaux dans le but de « sécuriser économiquement les hôpitaux ». Le système est controversé.

Qu’en est-il des pays ?

Les Länder sont responsables de la planification hospitalière. Pour ce faire, ils élaborent des plans hospitaliers publics et des programmes d’investissement. Si les hôpitaux sont inclus dans un plan hospitalier public, les compagnies d’assurance maladie sont tenues de rembourser les frais de traitement dans ces cliniques. Pour la promotion de nouveaux bâtiments hospitaliers, l’inclusion dans un programme d’investissement du pays respectif est requise. Les États fédéraux ont été critiqués pendant des années parce qu’ils ont été de moins en moins en mesure de remplir leur obligation de financer adéquatement les coûts d’investissement ces dernières années. Selon l’Association des caisses d’assurance maladie légales (GKV), le taux d’investissement des États fédéraux était encore de 25 % en 1972 et est tombé pendant des années à environ 3 % en 2020. Le niveau d’investissement diffère d’un État à l’autre.

Combien d’argent vient des coffres et du gouvernement fédéral?

Selon GKV, les coûts des services hospitaliers constituent depuis des années le poste de dépenses le plus important du budget de l’assurance maladie. Environ un euro sur trois va aux cliniques. Et les coûts augmentent d’année en année : de près de 75 milliards d’euros en 2017 à plus de 85 milliards d’euros en 2021. Les chiffres ne sont pas encore disponibles pour l’ensemble de l’année écoulée. Au cours des trois premiers trimestres de 2022, le GKV a dépensé environ 65 milliards d’euros en soins hospitaliers, au cours de la même période de 2021, il était d’environ 63 milliards d’euros.

Pendant la pandémie de corona, le gouvernement fédéral a soutenu financièrement les cliniques afin qu’elles gardent des lits libres pour le traitement des patients de Covid 19. Les hôpitaux ont reçu des indemnités pour perte de revenus en raison d’opérations et de traitements planifiés reportés ou suspendus. Il y avait un supplément d’approvisionnement pour le traitement des patients corona. Au total, le gouvernement fédéral a soutenu les hôpitaux à hauteur de 22 milliards d’euros sur la période. Les indemnités ont pris fin en avril 2022, les compléments de pension en juin 2022.

Quels sont les problèmes actuels ?

D’une part, il y a des problèmes structurels tels que le sous-financement des investissements et la pression des coûts qui existe depuis des années en raison des taux dits forfaitaires. D’autre part, les chocs externes tels que la crise de Corona et maintenant la crise de l’énergie. Les augmentations de coûts causées par la crise de l’énergie et l’inflation ont mis de nombreux hôpitaux en difficulté financière.

De plus, de nombreux hôpitaux se plaignent du manque de personnel. La pénurie de personnel entraîne également une pression supplémentaire sur les coûts, car les cliniques avec moins de personnel ne peuvent traiter que moins de « cas ». En raison du nombre réduit de cas, seuls moins de traitements peuvent être facturés aux caisses d’assurance maladie, ce qui entraîne une perte de revenus.

Qu’est-ce que les taux forfaitaires ont à voir avec cela?

Depuis 2004, les cliniques facturent les assurances maladie sur la base de forfaits dits forfaitaires liés au diagnostic. Ces forfaits par cas sont – comme leur nom l’indique – payés par cas traité. Les diagnostics sont répartis en « groupes de cas » et remboursés forfaitairement. L’objectif de cette politique était d’augmenter la rentabilité des hôpitaux et de raccourcir la durée d’hospitalisation des patients. La durée du traitement ou le nombre de personnel qui doit être utilisé pour celui-ci n’est pas pris en compte dans la facturation. Le système augmente ainsi la pression économique. Parce que plus un hôpital traite de « cas » au cours de la même période, plus ses revenus sont élevés.

Les déficits de ce système sont particulièrement évidents dans les hôpitaux pour enfants. Parce que les examens et les traitements pour les enfants prennent souvent plus de temps que pour les adultes et qu’il faut plus de personnel. Cela conduit à un sous-financement chronique. Même les petites cliniques rurales qui fournissent des soins primaires et d’urgence ont du mal à traiter suffisamment de cas pour être économiquement viables. Les grands hôpitaux sont également désavantagés s’ils traitent de nombreux « cas » graves et mal rémunérés et des patients atteints de maladies rares.

Combien de cliniques sont à la limite?

C’est difficile à dire. La Société hospitalière allemande (DKG) met en garde contre une « vague de faillites ». D’après cela, seuls 6 % des hôpitaux évaluent leur situation économique actuelle comme bonne. La DKG fait référence aux augmentations générales des coûts liées à l’inflation. Celles-ci ne se reflètent pas dans les prix que les hôpitaux sont autorisés à facturer aux caisses d’assurance maladie. La DKG table sur un déficit structurel d’environ 15 milliards d’euros. Les réserves des hôpitaux sont épuisées. Le manque de liquidité qui en résulte entraîne un risque accru d’insolvabilité.

Le Marburger Bund voit également la nécessité d’agir. Le groupement d’intérêt des médecins salariés et fonctionnaires réclame un financement relais jusqu’à la mise en œuvre effective de la réforme hospitalière. Sinon, il y a un risque de « goulots d’étranglement d’approvisionnement régional » et de « fermetures incontrôlées d’hôpitaux ». L’Association médicale fait référence aux paiements d’indemnisation pendant la pandémie corona. Un tel contre-financement est également actuellement nécessaire de toute urgence. Le Marburger Bund voit une possibilité à travers une plus grande prise en compte des augmentations de coûts induites par l’inflation lors de la facturation des compagnies d’assurance maladie.

Comment le gouvernement fédéral prendra-t-il des contre-mesures?

Pour les cliniques pédiatriques et l’obstétrique, le Bundestag a adopté les premières mesures en décembre. Ils recevront des fonds supplémentaires en 2023 et 2024 : 120 millions d’euros par an pour l’obstétrique, et 300 millions d’euros supplémentaires chacun pour les deux ans pour les cliniques pédiatriques. Les versements d’aides aux hôpitaux en raison de la crise énergétique ont également été initiés par le Bundestag en décembre. Au total, six milliards d’euros y sont consacrés.

En outre, Lauterbach souhaite repenser en profondeur le paysage hospitalier. Une commission mise en place par ses soins a présenté en décembre des propositions que le ministre de la Santé veut désormais mettre en œuvre. Le comité conseille de réduire de manière significative la rémunération actuellement dominante via des forfaits au cas par cas.

Au lieu de cela, les coûts de mise à disposition, par exemple pour le personnel et la technologie médicale, devraient être davantage pris en compte. La Commission recommande une répartition qui représente environ 40 % de la prestation de services et 60 % des taux forfaitaires au cas par cas. Dans des domaines tels que l’obstétrique, la pédiatrie et la médecine de soins intensifs, les forfaits par cas devraient avoir encore moins de poids dans la facturation.

La Commission recommande également de classer les hôpitaux en différents niveaux de soins en fonction de leur importance. Les petits hôpitaux, qui garantissent au niveau local des soins de base à proximité du domicile, devraient travailler en étroite collaboration avec les médecins résidents et être complètement sortis du système des forfaits par cas. Les cliniques de niveau 2 doivent prendre en charge les soins régionaux standard et prioritaires. Les hôpitaux de niveau 3, comme les hôpitaux universitaires, offriraient le maximum de soins dans le modèle.

De plus, il convient de s’assurer que seules les cliniques suffisamment spécialisées réalisent certains traitements. Par conséquent, les interventions plus compliquées ne devraient être facturées que si les hôpitaux disposent du personnel et de l’équipement technique appropriés, par exemple dans des centres de cancérologie agréés.

quand est-ce que ça vient

Cela va prendre du temps. Pour l’instant, seules les propositions de la Commission sont sur la table. Les experts proposent une phase de transition de cinq ans. Le ministre fédéral de la Santé Lauterbach doit d’abord formuler une réglementation légale. Entre autres choses, il doit également impliquer les États fédéraux. Même si l’affaiblissement du forfait par cas est bien accueilli, les Länder insistent sur leur compétence en matière de planification hospitalière. La résistance vient principalement des États non-cités de Rhénanie du Nord-Westphalie et de Bavière, dirigés par l’Union, qui craignent l’intervention du gouvernement fédéral.

Le ministre bavarois de la santé, Klaus Holetschek, demande une évaluation d’impact complète. Il ne doit pas arriver que « les fournisseurs nécessaires dans la région dans les zones de service importantes doivent se déconnecter du réseau ». Il y a aussi des critiques selon lesquelles la réforme pourrait ne pas être financée de manière adéquate.

Lauterbach suppose que la réforme peut être mise en œuvre sans fonds supplémentaires. La Société hospitalière allemande voit les choses différemment. Le ministre de la Santé de Rhénanie-du-Nord-Westphalie, Karl-Josef Laumann, affirme également qu’il faut dépenser plus d’argent pour un vrai changement. La simple redistribution de l’argent rare ne peut pas changer la situation.