Customize this title in french « Cela aurait pu être différent » : comment la confiance de la fondation NHS du Norfolk et du Suffolk laisse tomber les patients en santé mentale | Santé mentale

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Ellie Woolnough avait le mot « espoir » tatoué sur son bras. « C’était une question d’espoir », a rappelé Lisa, sa mère, à l’issue d’une enquête sur le suicide de sa fille de 27 ans.

Ellie, d’Ipswich, souffrait d’anxiété depuis qu’elle était enfant et on lui a ensuite diagnostiqué un trouble de la personnalité émotionnellement instable. Lorsqu’elle a tenté de se suicider en mai 2022, ses parents cherchaient désespérément un traitement.

Ellie a été orientée vers les services de santé mentale gérés par le Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT). À plusieurs reprises, cela n’a pas réussi à lui donner le moindre espoir, selon les éléments de preuve recueillis lors de son enquête, qui s’est terminée la semaine dernière. Le coroner de la région de Suffolk, Darren Stewart, a critiqué la confiance pour les opportunités manquées, les interactions ratées et « une gestion des risques inefficace et une planification de sécurité médiocre, voire inexistante ».

Les personnes prises en charge par NSFT affirment qu’il s’agit d’un verdict tristement familier et contestent l’affirmation de la fiducie selon laquelle les services s’améliorent. Le régulateur de la santé évalue la performance de la fiducie comme « à améliorer » après quatre évaluations « inadéquates ».

La Campagne pour sauver les services de santé mentale dans le Norfolk et le Suffolk affirme que la fiducie continue d’être dans une crise déclenchée par les coupes budgétaires imposées par l’austérité en 2013. Ses appels à une enquête publique sur les échecs de la fiducie ont été amplifiés l’année dernière lorsqu’une étude a révélé 8 440 cas « inattendus ». décès parmi ses patients ou ceux qu’elle a récemment soignés.

Des enquêtes sur les décès de personnes confiées à la garde du trust ont eu lieu avec une sinistre régularité dans les tribunaux des coroners de Norwich et d’Ipswich. Les coroners étaient tellement préoccupés par les questions soulevées dans certaines de ces enquêtes qu’ils ont publié 25 rapports de prévention des décès futurs (PFD) de 2017 à 2022.

L’année dernière, les promesses du NSFT de résoudre les problèmes ont contribué à persuader les coroners de cesser de délivrer des VFI, renforçant ainsi l’insistance de la fiducie sur l’amélioration de ses services. Mais Stewart ne semble pas convaincu. Il a déclaré que les manquements dans les soins d’Ellie étaient suffisamment graves pour justifier la délivrance d’un autre VFI.

En juillet 2022, Ellie a de nouveau tenté de se suicider chez elle à Ipswich et est décédée la semaine suivante à l’hôpital. La veille, Ellie avait été contactée par l’équipe de crise de la fiducie, après que son père James ait contacté son médecin généraliste pour s’inquiéter de son bien-être. Mais l’appel de triage de quatre minutes avec une infirmière en santé mentale a fait passer le cas d’Ellie d’urgence à urgent. Selon les directives de la confiance, de tels déclassements sont censés être convenus avec une autre infirmière, mais une seule était impliquée, selon l’enquête.

Et moins de 80 secondes après l’appel de triage, Ellie a été informée que l’équipe de crise ne pouvait pas envoyer quelqu’un lui rendre visite en raison du manque de personnel. Elle s’est mortellement mutilée le lendemain.

« Nous savons que si quelqu’un était sorti ce soir-là, cela aurait pu être différent », a déclaré Lisa.

L’enregistrement par la fiducie de l’appel d’évaluation de quatre minutes a été supprimé, car il affirmait que les procédures avaient été correctement suivies. Mais Ellie avait enregistré l’appel sur son téléphone. La voix de l’évaluateur était à peine audible, mais la divulgation de l’enregistrement lors de l’enquête a forcé la fiducie à modifier sa version de ce qui avait été dit trois fois dans les preuves écrites et une quatrième fois lors de l’interrogatoire.

Le coroner a déclaré que les preuves du trust comportaient « plus de trous que du fromage suisse ». Il a déclaré que le fait de ne pas avoir conservé l’enregistrement de l’appel constituait une violation « très grave » de son devoir de franchise.

Des problèmes similaires ont déjà été soulevés. En 2022, un autre coroner a découvert que la fiducie avait « falsifié » les observations sur Eliot Harris avant sa mort à l’âge de 48 ans.

Dans le cas d’Ellie, le coroner a constaté que la fiducie faisait preuve d’une « course à la libération » malgré ses symptômes. Stewart s’est dit préoccupé par « l’accent mis sur la limitation des contacts avec les patients, ce qui est à l’opposé de ce que le public pourrait attendre des services de santé mentale financés par l’État ».

Stewart n’est pas allé jusqu’à conclure que les échecs de la confiance ont contribué à la mort d’Ellie. Mais son verdict a amené ses parents à se demander ce qui aurait pu arriver avec de meilleurs soins. Lisa a déclaré : « Si une thérapie avait été mise en place, il y aurait toujours eu de l’espoir. Et la sortie de l’équipe de crise aurait été un signe qu’ils croyaient en elle et que les choses étaient en place pour qu’elle se rétablisse. C’est tout ce qu’elle voulait, une vie normale.

« Si une thérapie avait été mise en place, il y aurait toujours eu de l’espoir. Et la sortie de l’équipe de crise aurait été un signe qu’ils croyaient en elle et que les choses étaient en place pour qu’elle se rétablisse. C’est tout ce qu’elle voulait, une vie normale », a déclaré Lisa à propos d’Ellie. Photographie : Jason Bye

La réticence de la fiducie à traiter les patients est également une source de vive inquiétude pour le médecin généraliste du Norfolk, Pallavi Devulapalli, porte-parole du Parti vert en matière de santé. Elle a déclaré : « Les patients se voient soit refuser l’aide des services de santé mentale parce qu’ils ne sont pas jugés assez bien, soit s’ils sont évalués, il n’y a pas de suivi. Ils sont donc de nouveau confiés aux soins de médecins généralistes, ce qui est très irresponsable. Les patients se sentent abandonnés et déçus.

Une adolescente s’est présentée à son cabinet avec des signes dangereux de psychose, se souvient-elle. La fiducie n’a accepté de prendre soin de lui qu’après les instances insistantes de Devulapalli. « Si je n’avais pas sauté de haut en bas, j’ai peur de penser à ce qui aurait pu arriver. Il représentait un risque pour lui et sa mère. Je devais le dire. « Que doit-il se passer avant que vous agissiez ? »

Elle a déclaré que le trust avait eu du mal à recruter des psychiatres, et a ajouté : « Le trust semble manquer de compréhension de la façon dont les problèmes de santé mentale peuvent être dévastateurs, non seulement pour l’individu, mais aussi pour tout le monde autour d’eux. »

Rien que cette année, quatre meurtres présumés ont été commis par deux personnes ayant eu des contacts avec le trust. De 2012 à 2018, 15 homicides ont été commis par des patients du NSFT, selon les chiffres obtenus dans le cadre des demandes d’accès à l’information de l’association caritative Hundred Families, qui milite en faveur des victimes d’homicides liés à la santé mentale.

Son fondateur, Julian Hendy, déclare : « Le problème que nous constatons dans des endroits comme le Norfolk et le Suffolk est que les gens ne sont pas suffisamment suivis, ou qu’il existe une sorte de biais d’optimisme selon lequel tout ira bien, alors que les services ne sont pas assez bien équipés. pour s’occuper des personnes qui courent un risque important.

Il soutient la famille de Vera Croghan, qui a été tuée en 2020 par un incendie dans sa maison de Norwich qui a été déclenché par son petit-fils, Chanatorn Croghan, alors qu’il était sous la garde de NSFT. Le traitement qu’il aura réservé sera examiné lors de l’enquête sur Vera prévue en juillet.

La famille a exhorté le trust à être ouvert et transparent. Dans un communiqué, leur avocate Leanne Devine, associée chez Leigh Day, a déclaré : « La famille de Vera s’inquiète du fait que la fiducie respecte ses obligations de franchise et s’inquiète des récents rapports selon lesquels la fiducie fournirait des informations trompeuses. »

Un psychiatre consultant du NSFT qui a récemment quitté le trust a averti que son approche n’était pas sûre. « Les personnes qui ont besoin d’un traitement sont inscrites sur des listes d’attente gérées, qui ne sont pas vraiment gérées du tout, et c’est intrinsèquement dangereux. Ils pourraient recevoir un appel téléphonique pour leur demander « ça va ? » Cela ne consiste pas à gérer ou à traiter les gens. C’est tellement stupide.

La source a déclaré que la confiance n’aurait pas dû être renforcée par le régulateur car les services se sont détériorés. « Cela n’a fait qu’empirer avec le temps. Vous attendez l’arrivée des adultes mais rien n’est jamais fait », ont-ils déclaré.

Un ancien cadre supérieur de la fiducie l’a décrit comme « dysfonctionnel » et « l’un des pires exemples du paradigme de gestion appliqué aux services de santé mentale du NHS ». Le directeur a déclaré que la fiducie devrait exploiter la colère et l’énergie des militants locaux pour l’aider à s’améliorer et à se concentrer sur les soins plutôt que sur la réputation.

Le psychiatre souligne qu’autrefois, les évaluations des patients étaient effectuées par des médecins ou des infirmières seniors. Mais au fil du temps, les qualifications de ceux qui effectuent les évaluations ont diminué. « Je connais l’évaluation par les groupes quatre, qui sont essentiellement du personnel non qualifié et sans expérience », ont-ils déclaré.

Ils ont rappelé les soins inadéquats prodigués à Alan Hunter, 72 ans, avant son suicide en 2020. Alors qu’il luttait contre la dépression, le personnel du NSFT lui a suggéré d’essayer des puzzles Sudoku pour soulager son anxiété, tandis que sa famille a été informée qu’il n’y avait pas de psychiatres adaptés aux personnes de sa famille. âge.

L’ancien consultant a déclaré : « En gros, il n’y avait personne en poste et on ne l’a pas vu. C’était un vrai désordre. »

Une honnêteté aussi directe sur les manquements à la confiance n’a pas été étendue aux parents d’Ellie, qui se sont représentés eux-mêmes lors de l’enquête. Sa mère, Lisa, a déclaré : « Nous avons perdu des centaines d’heures à travailler là-dessus, ce qui a été horrible. Et cela aurait pu être évité s’ils avaient été ouverts et transparents. Cela a mis un frein à notre deuil.

Elle a ajouté : « Nous n’essayons pas de détruire la confiance, nous voulons juste une amélioration parce que les soins d’Ellie n’étaient pas assez bons. Je ne veux pas de leurs excuses. Ils doivent transformer leur sympathie en empathie et la donner à ces enfants qui franchissent leurs portes.

Elle a ajouté : « Nous ne serons malheureusement pas la dernière famille. »

Un porte-parole du NSFT a déclaré que la confiance était sur « un parcours d’amélioration rapide et indispensable », renforcé par la récente nomination de sa directrice générale, Caroline Donovan.

« Caroline a fait ses preuves dans la transformation de la prestation de services de santé mentale et a fait de l’amélioration de la santé, de l’amélioration des soins, de l’amélioration de la valeur et de l’amélioration de la culture des priorités organisationnelles claires », ont-ils déclaré.

« Nous avons écouté attentivement les préoccupations soulevées au cours de l’enquête et sommes déterminés à apprendre et à nous améliorer.

« Il est clair que nous aurions pu – et dû – faire davantage pour soutenir Ellen. Nous prenons déjà des mesures pour nous améliorer, notamment la révision des processus en place pour garantir la sécurité lorsqu’un patient quitte le système à mi-chemin d’une évaluation. Nous avons également introduit des mesures supplémentaires pour garantir que les enregistrements pertinents des appels téléphoniques soient conservés pour étayer les enquêtes menées lors de l’enquête.

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