La fraude dans le secteur de la santé connaît une augmentation alarmante, avec des pertes dépassant 200 millions d’euros en 2022 et 2023. Les caisses d’assurance maladie sont confrontées à des falsifications d’ordonnances, notamment pour l’injection d’Ozempic et des analgésiques comme le tilidine et le fentanyl. Des réseaux criminels organisés exploitent des sociétés fictives pour obtenir des prestations sociales, entraînant des dommages significatifs pour le système de santé. Les cas de fraude deviennent de plus en plus complexes, impliquant de nombreuses parties.
La fraude dans le secteur de la santé est en pleine expansion, comme le révèle un nouveau rapport des caisses d’assurance maladie légales. L’injection amaigrissante Ozempic ainsi que des analgésiques tels que le tilidine et le fentanyl sont au cœur de ce phénomène.
Le prix d’une injection d’Ozempic varie entre 80 et 217 euros, en fonction de la dose. Initialement conçu pour traiter le diabète, Ozempic a gagné en popularité, notamment à Hollywood, attirant l’attention des célébrités. Cependant, cette tendance a également suscité l’intérêt de malfaiteurs qui falsifient des ordonnances pour revendre ces injections, entraînant des pertes pour les caisses d’assurance maladie. Cela n’est qu’un exemple parmi tant d’autres qui illustre la manière dont ces institutions sont trompées.
En 2022 et 2023, les caisses ont identifié des fraudes totalisant plus de 200 millions d’euros, un montant record depuis le début du suivi en 2008, selon le rapport de l’Association des caisses d’assurance maladie légales (GKV), qui sera publié vendredi.
Les criminels réussissent de plus en plus souvent à faire valoir de fausses ordonnances pour des médicaments onéreux. En plus d’Ozempic, des analgésiques comme le tilidine et le fentanyl sont également concernés et facturés dans les pharmacies, au détriment des caisses d’assurance.
Le BKA alerte également sur la raréfaction de l’héroïne, qui est de plus en plus souvent coupée.
Un bilan préoccupant
Dans son rapport élaboré par le ‘Bureau de lutte contre les comportements inappropriés dans le secteur de la santé’, le GKV dresse un tableau sombre. Martin Krasney, président de l’Association des caisses d’assurance maladie légales, souligne : ‘Les montants à trois chiffres en millions perdus à cause de comportements inappropriés dans le secteur de la santé manquent cruellement pour les soins médicaux et infirmiers.’
Ce rapport s’appuie sur des données provenant de 94 caisses membres ainsi que de lanceurs d’alerte dans le domaine de la santé. Environ 50 000 signalements ont été enregistrés durant cette période, ce qui représente une augmentation de plus de 20 % par rapport à la période précédente de 2021/2020.
Tous les domaines de prestations d’assurance maladie et d’assurance dépendance légales sont touchés. Les prestations facturées mais non fournies, ainsi que les services rendus sans qualification contractuelle, ainsi que la falsification de documents sont les plus courants. L’association note que les cas de fraude deviennent de plus en plus complexes, impliquant des structures interconnectées et plusieurs parties.
Trois femmes autrichiennes auraient subi des effets secondaires graves en raison de fausses injections amaigrissantes.
Des pertes en constante augmentation
Près de la moitié des signalements reçus concernent des infractions dans le domaine des soins. Les prestataires auraient facturé des heures fictives et des services non rendus. Le GKV cite également des exemples tels que des faux diplômes professionnels et des signatures de patients comme des cas typiques de fraude dans ce secteur.
La valeur des cas détectés dans ce domaine dépasse les 62 millions d’euros, avec seulement 21 millions d’euros sécurisés, qui seront remis à la disposition du secteur de la santé.
Au total, 92 millions d’euros ont été sécurisés par les caisses d’assurance maladie dans tous les domaines, un montant record depuis le début de la collecte conjointe des pertes de toutes les caisses.
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Des réseaux criminels bien organisés
Les actes de fraude, en particulier avec de fausses ordonnances, ont coûté au secteur des médicaments et des fournitures médicales près de 86 millions d’euros. Peu de cas sont responsables de montants de dommages élevés compte tenu des prix. Moins de la moitié des valeurs de fraude ont pu être récupérées par les caisses.
Le rapport du GKV décrit des cas où des ordonnances ont été échangées dans des pharmacies, situées à des centaines de kilomètres du domicile des assurés et du cabinet médical prescripteur. Certaines ordonnances auraient même été émises après le décès des assurés.
Des réseaux criminels exploitent des prête-noms pour soutirer chaque année plusieurs milliards d’euros de fonds publics.
Des sociétés fictives au cœur du problème
Selon le GKV, un autre schéma frauduleux de plus en plus courant est la création de sociétés fictives. Ces entreprises sont souvent dirigées par des personnes vulnérables et sans méfiance en provenance d’Europe de l’Est, comme le montre une enquête. Cependant, ces sociétés n’existent que sur papier ou comme simples boîtes aux lettres.
Ces sociétés fictives permettent d’enregistrer des employés auprès des caisses de santé et de sécurité sociale, bien que ces personnes ne soient souvent pas réellement employées. Les fiches de paie, paiements de salaires et contrats de travail sont fréquemment manipulés ou falsifiés.
Une organisation criminelle bien rodée
L’objectif de ces structures, selon le GKV, est de maximiser les prestations sociales obtenues. Les criminels et fraudeurs ne se contentent pas de recevoir des soins médicaux coûteux, mais bénéficient également d’autres types d’aides sociales, telles que des indemnités journalières, des allocations de chômage et des aides sociales.
Les dommages touchent donc plusieurs organismes de sécurité sociale simultanément. L’Association des caisses d’assurance maladie légales souligne qu’il ne s’agit plus de cas isolés : les auteurs agissent de manière ciblée et sont souvent organisés en bandes.
Au cours de l’année écoulée, les caisses ont enregistré un déficit dépassant 1,5 milliard d’euros.
Souvent, les caisses lésées ne parviennent pas à reconnaître…