OLe 2 janvier 2020, la femme autochtone bien-aimée Veronica Marie Nelson a été retrouvée morte dans sa cellule de prison après des heures à implorer de l’aide alors qu’elle souffrait de malnutrition, de sevrage des opioïdes et d’une maladie gastro-intestinale. Les échecs flagrants de ses soins sont clairs pour quiconque a regardé la vidéosurveillance ou entendu les appels d’interphone de ses dernières heures.
Mais alors que le coroner victorien Simon McGregor a récemment découvert que le traitement de Veronica était «cruel» et «inhumain», et que sa mort était évitable, de multiples examens après sa mort par des organismes gouvernementaux et l’entrepreneur de santé de la prison privée, Correct Care Australasia, n’ont trouvé aucune défaillance grave dans le soins prodigués. Le coroner a déclaré que ces examens « manifestement inadéquats et trompeurs » mettaient en évidence un « arrangement troublant « ne demandez pas, ne dites pas » » entre le gouvernement et Correct Care.
Bien que le gouvernement n’ait pas demandé, comme les avocats du partenaire de Veronica, l’oncle Percy Lovett, nous l’avons fait. Pendant des années, au nom de l’oncle Percy, nous avons demandé des informations telles que des politiques et des déclarations de témoins, et pendant des années, ces demandes ont été contestées, rejetées ou ignorées.
Sans la persévérance des proches de Veronica et l’enquête du coroner sur sa mort, le public n’aurait jamais découvert la vérité.
Cela devrait être un sujet de préoccupation pour tous les Victoriens.
Après un décès en détention, il n’y a pas d’examen indépendant automatique du traitement et des soins prodigués au défunt. Les examens internes sont effectués par les ministères. Ces examens ne sont pas accessibles au public et, contrairement aux examens dans les établissements de santé, ne donnent pas aux familles le droit de participer.
Les enquêtes du coroner ne sont pas obligatoires lorsqu’un décès en détention est dû à des « causes naturelles », même s’il est évitable ou causé par une grave négligence médicale. Une enquête sur la mort de Veronica n’était pas obligatoire. Même lorsqu’une enquête est tenue, les coroners acceptent souvent aveuglément l’exactitude des examens internes du gouvernement.
McGregor a découvert qu’après le décès de Veronica, un responsable régional de Correct Care a recueilli les déclarations des témoins concernés, mais pas de l’infirmière Stephanie Hills, qui a vu Veronica et a déclaré qu’elle devait se rendre à l’hôpital. Le directeur régional a déclaré « qu’il y avait une préférence exprimée par la direction générale pour ne pas recueillir de déclaration auprès de [her]”. Correct Care n’a pas informé les agences gouvernementales examinant la mort de Veronica de ce qu’elle savait de Hills. Le gouvernement n’a rien demandé et Correct Care n’a rien dit. Malgré nos demandes répétées au nom de l’oncle Percy, sa déclaration n’a été fournie que peu de temps avant l’enquête, des années après le décès de Veronica.
De manière perverse, les critiques ultérieures du gouvernement sur la mort de Veronica ont fait l’éloge des personnes impliquées dans ses soins. Un document de débriefing de la prison a suggéré que « peut-être que cet incident n’aurait pas été traité aussi bien dans une autre prison ». Le Justice Assurance and Review Office a constaté que l’agent pénitentiaire de service lors de la dernière nuit de Veronica « avait exercé son meilleur jugement professionnel ». Aucun de ces examens ne contenait de critiques substantielles à l’égard d’individus ou d’organisations et tous comportaient des lacunes et des inexactitudes majeures.
Selon les mots du coroner, ces examens étaient « manifestement inadéquats et trompeurs ». C’était, à toutes fins utiles, une dissimulation.
Une tromperie aussi flagrante devrait remettre en question l’exactitude de tous les examens internes actuels et antérieurs sur les décès en détention et conduire à une refonte de la manière dont ils font l’objet d’enquêtes.
La loi sur les coroners de l’État devrait être modifiée pour aligner Victoria sur les autres juridictions australiennes et garantir que tous les décès en détention soient examinés dans le cadre d’une enquête du coroner obligatoire.
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McGregor a recommandé au gouvernement de réviser son système d’audit des soins de santé en détention et d’examen des décès en détention afin qu’ils soient indépendants, complets, transparents et opportuns. Avec la crise actuelle des décès d’Autochtones en détention à Victoria, cela devrait être mis en œuvre de toute urgence.
Les enquêtes du coroner peuvent prendre des années avant d’être finalisées. Depuis la mort de Veronica, au moins quatre femmes et un bébé sont morts dans la même prison. Nous ne saurons jamais s’ils seraient morts s’il y avait eu des révisions et des changements approfondis après la mort de Veronica.
Il ne devrait pas incomber aux familles en deuil et à leurs représentants légaux de faire pression pour obtenir des informations cruciales sur leurs proches. Cependant, d’après mon expérience de représentant de familles qui ont perdu des êtres chers en détention, beaucoup sont à juste titre méfiants et estiment qu’ils doivent mener leurs propres enquêtes.
Si le gouvernement veut instaurer la confiance, il doit veiller à ce que les familles reçoivent toutes les informations pertinentes sur leurs proches et puissent participer au processus d’examen. Les familles ont ce droit dans les examens de Safer Care Victoria sur les événements indésirables dans le système de santé. Le système carcéral ne devrait pas être différent.
Comme l’a dit l’oncle Percy Lovett : « Le gouvernement doit enquêter correctement sur les décès en détention et ne laisser personne les balayer à nouveau sous le tapis. Ils doivent écouter les familles et cesser de nous ignorer.