La dernière chose que la mère de Melbourne, Annie Moylan, a faite avant de mourir a été de faire une fausse couche avec son deuxième enfant.
Le coroner d’État John Cain n’a fait aucune découverte sur la gestion infirmière ou médicale qu’elle a reçue à l’hôpital privé Holmesglen ou à l’hôpital St Vincent.
Mais il a constaté qu’il y avait des lacunes dans les soins qu’elle avait reçus et que plusieurs problèmes méritaient d’être commentés.
« La preuve d’expert … ne peut être décrite que comme incertaine », a-t-il déclaré.
La plus grande chance de survie de Moylan aurait été si des antibiotiques avaient été administrés avant 20h30 le 14 août, a-t-il découvert.
À 22 h 15, il n’y avait aucune prise en charge infirmière ou médicale, y compris l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse, qui aurait pu empêcher sa mort, a-t-il déclaré.
Le jour où elle est tombée malade, Moylan a quitté le travail plus tôt avec des symptômes de gastro-entérite.
Un obstétricien a prescrit du repos et du paracétamol.
Elle ne s’était pas améliorée dans la soirée, alors elle s’est rendue à l’hôpital privé Holmesglen à Moorabbin.
Hui Li Shi était le seul médecin responsable du service des urgences de 10 lits cette nuit-là et a mis plus d’une heure pour voir Moylan.
À 21h30, elle se sentait beaucoup mieux, mais 45 minutes plus tard, Moylan se tordait de douleur.
À ce stade, Shi aurait dû reconsidérer son diagnostic initial et considérer la septicémie comme un diagnostic à exclure, a déclaré Cain.
« Le Dr Shi n’a pas fait cela », a découvert Cain, soulignant un biais de confirmation dans les symptômes soutenant son diagnostic initial.
Lorsque les membranes de Moylan se sont rompues spontanément à 23h30, Shi a cru que sa température de 40,3 °C provoquait une fausse couche.
Shi aurait dû savoir que la gastro n’était pas la cause probable et aurait dû prescrire des antibiotiques par voie intraveineuse, a déclaré Cain.
Indépendamment du fait que Shi ne soit pas au courant des directives sur la septicémie à l’hôpital, un médecin urgentiste devrait être conscient des signes et des symptômes, a-t-il déclaré.
Moylan a été emmenée à l’hôpital privé St Vincent, où son obstétricienne, le Dr Vicki Nott, était censée la rencontrer.
Shi a dit qu’elle avait parlé à Nott de l’urgence du transfert de Moylan.
Mais Nott a dit qu’elle ne savait pas qu’il s’agissait d’une urgence médicale et qu’elle n’est arrivée qu’une heure après Moylan. Elle s’est assise dans sa voiture pendant 10 minutes à la recherche d’antibiotiques.
Après avoir posé un diagnostic de septicémie à 1h45 du matin, Nott a ensuite disparu pendant 20 minutes et n’a pas pu être contacté par les sages-femmes lors de la recherche de directives sur la septicémie.
Alors qu’une ordonnance d’antibiotiques a été rédigée à 2h du matin, Moylan n’a reçu sa première dose qu’à 2h46.
Elle ne les a reçus qu’après que la sage-femme Raechel Miller a repéré le médicament posé sur une table de chevet.
Près d’une heure après cette première dose, Miller a trouvé une deuxième dose dans la chambre d’hôpital, mais Moylan avait déjà été transféré au bloc opératoire.
Nott aurait dû prescrire les antibiotiques à 12h40 et ils auraient dû être administrés dans les 15 à 30 minutes suivant la prescription, a déclaré Cain.
Elle aurait dû savoir quels antibiotiques donner, a-t-il dit.
Miller et la sage-femme responsable, Gillian Codd, devraient être félicitées pour les soins qu’elles ont prodigués à Moylan, a déclaré Cain.
Traumatisée par la mort de son patient, Miller a depuis changé de carrière.
Moylan a subi une intervention chirurgicale et a reçu des transfusions de plasma et de plaquettes, mais a fait un arrêt cardiaque. Elle a été réanimée mais a continué à se détériorer.
À 12 h 30, sa famille a été informée que son état ne lui permettait pas de survivre.
L’assistance vitale a été désactivée et elle est décédée à 13h55.
Le gouvernement victorien a déclaré ce soir dans un communiqué qu’il examinait le rapport du coroner.
« Nous nous attendons à ce que les meilleurs soins aux patients et la sécurité soient offerts à tous les patients de Victoria, que ce soit dans un hôpital public ou privé, c’est pourquoi nous avons créé Safer Care Victoria – pour revoir constamment la sécurité et la qualité des soins aux patients et recommander toutes les améliorations nécessaires dans l’ensemble du système de santé publique. »