Depuis les premiers jours de la pandémie de coronavirus, un sous-ensemble de niche de vaccins expérimentaux a offert au monde une promesse alléchante : un ralentissement soutenu de la propagation de la maladie. Formulés pour vaporiser une protection dans le corps par le nez ou la bouche – les mêmes portes d’entrée les plus accessibles au virus lui-même – les vaccins muqueux pourraient prévenir le SRAS-CoV-2 au passage, éradiquant l’infection à un degré que leurs homologues injectables pourrait ne jamais espérer atteindre.
Maintenant, près de trois ans après le début de la pandémie, les vaccins muqueux apparaissent partout sur la carte. En septembre, l’Inde en a autorisé un délivré sous forme de gouttes dans les narines ; à peu près au même moment, la Chine continentale a donné le feu vert à une immunisation inhalable, et plus tard, à un vaccin par pulvérisation nasale, tous deux étant désormais déployés au milieu d’une vague de cas massive. Deux autres recettes mucosales circulent tranquillement en Russie et en Iran depuis de nombreux mois. Certains des pays les plus grands et les plus peuplés du monde ont désormais accès à la technologie, et pourtant, on ne sait pas si cela fonctionne bien. « Rien n’a été publié ; aucune donnée n’a été mise à disposition », déclare Mike Diamond, immunologiste à l’Université de Washington à St. Louis, dont la propre approche des vaccins muqueux a été autorisée pour une utilisation en Inde via une société appelée Bharat. Si les vaccins muqueux tiennent leurs promesses, nous ne le savons pas encore ; nous ne savons pas s’ils livreront un jour.
L’attrait d’un vaccin muqueux est une question de géographie. Les injections injectables sont excellentes pour amadouer les défenses immunitaires dans le sang, où elles peuvent réduire le risque de maladie grave et de décès. Mais ils ne sont pas aussi bons pour rassembler une réponse protectrice dans les voies respiratoires supérieures, laissant une ouverture au virus pour continuer à infecter et à se transmettre. Lorsque des envahisseurs viraux envahissent le nez, les défenses transmissibles par le sang doivent se précipiter vers le site de l’infection avec un peu de retard – c’est comme placer des gardes à côté du coffre central d’une banque, seulement pour les faire se précipiter à l’entrée chaque fois qu’un voleur trébuche une alarme externe. Les vaccins muqueux, quant à eux, travailleraient vraisemblablement à la porte.
Cette même logique détermine l’efficacité du puissant vaccin antipoliomyélitique oral, qui renforce les défenses dans l’environnement préféré de son virus cible, l’intestin. Un seul vaccin muqueux existe pour lutter contre un agent pathogène qui pénètre par le nez : un spray nasal composé de virus grippaux affaiblis, dont une version est commercialisée sous la marque FluMist. Le spritz dans le nez est raisonnablement protecteur chez les enfants, surpassant même dans certains cas ses homologues injectés (mais pas toujours). Mais FluMist est beaucoup moins puissant pour les adultes : l’immunité qu’ils accumulent après une vie d’infections grippales peut anéantir le vaccin avant qu’il n’ait le temps d’établir une nouvelle protection. Lorsqu’il s’agit de préparer un vaccin muqueux contre un virus respiratoire, « nous n’avons pas de bon modèle à suivre », déclare Deepta Bhattacharya, immunologiste à l’Université de l’Arizona.
Pour contourner le problème FluMist, certains chercheurs ont plutôt concocté des vaccins à base de vecteurs viraux – le même groupe d’immunisations auquel appartiennent les vaccins Johnson & Johnson et AstraZeneca COVID. Les deux vaccins muqueux de la Chine entrent dans cette catégorie ; il en va de même pour la concoction nasale de l’Inde, ainsi qu’une version nasale du tir Spoutnik V de la Russie. D’autres chercheurs préparent des vaccins qui contiennent des molécules prêtes à l’emploi de la protéine de pointe du coronavirus, plus proches du tir de Novavax. Parmi eux figurent le vaccin COVID muqueux iranien et un nouveau candidat encore en développement de l’immunologiste Akiko Iwasaki et de ses collègues de Yale. Le groupe de Yale teste également une recette nasale à base d’ARNm. Et la société Vaxart a bricolé une pilule de vaccin COVID qui pourrait être avalée pour provoquer des cellules immunitaires dans l’intestin, qui déploieraient ensuite des combattants sur toutes les surfaces muqueuses du corps, jusqu’au nez.
Les premières données sur les animaux ont suscité un certain optimisme. Les versions d’essai du vaccin de Diamond ont protégé les souris, les hamsters et les singes du virus, semblant dans certains cas conjurer complètement l’infection ; une version miniaturisée du vaccin oral de Vaxart a pu empêcher les hamsters infectés de propager le coronavirus dans l’air. Iwasaki poursuit une approche qui déploie des vaccins muqueux exclusivement comme rappels aux injections injectées, dans l’espoir que le coup initial puisse établir une immunité à l’échelle du corps, dont un sous-ensemble peut ensuite être tiré dans un compartiment spécialisé dans le nez. Sa recette de protéines nasales semble réduire les taux de transmission chez les rongeurs qui ont d’abord reçu une injection dans le muscle.
Mais les tentatives de recréer ces résultats chez les personnes ont donné des résultats mitigés. Après qu’une version intranasale du vaccin AstraZeneca ait suscité de grandes défenses chez les animaux, une équipe d’Oxford a déplacé l’immunisation dans un petit essai humain – et le mois dernier, des résultats publiés montrant qu’il ne déclenchait pratiquement aucune réponse immunitaire, même en tant que rappel d’un in- coup de bras. Adam Ritchie, l’un des immunologistes d’Oxford à l’origine de l’étude, m’a dit que les résultats n’étaient pas nécessairement synonymes de désastre pour d’autres tentatives muqueuses, et qu’avec plus de recherche, le vaccin d’AstraZeneca pourrait un jour faire mieux dans le nez. Pourtant, les résultats « ont certainement mis un frein à l’enthousiasme suscité par les vaccins intranasaux », déclare Stephanie Langel, immunologiste à la Case Western Reserve University, qui s’associe à Vaxart pour développer une pilule de vaccin contre le COVID.
Les vaccins muqueux COVID en Inde et en Chine, au moins, se seraient montrés un peu plus prometteurs dans de petits essais précoces sur l’homme. La fiche d’information de Bharat sur son vaccin nasal – le riff indien sur la recette de Diamond – dit qu’il a battu un autre vaccin fabriqué localement, Covaxin, pour chatouiller les anticorps, tout en provoquant moins d’effets secondaires. Le vaccin inhalé chinois semble également fonctionner raisonnablement bien sur le front des anticorps humains. Mais les anticorps ne sont pas la même chose que la véritable efficacité : les fabricants de vaccins et les ministères locaux de la santé, m’ont dit les experts, n’ont pas encore publié de données réelles à grande échelle montrant que les vaccins réduisent considérablement la transmission ou l’infection. Et bien que certaines études aient laissé entendre que la protection nasale peut rester chez les animaux pendant de très nombreux mois, rien ne garantit qu’il en sera de même chez les humains, chez qui les anticorps muqueux, en particulier, « sont en quelque sorte connus pour décliner assez rapidement ». Langel me l’a dit.
Les infections par le SRAS-CoV-2 ont offert leurs propres leçons qui donnent à réfléchir. La réponse immunitaire nasale au virus lui-même n’est ni impénétrable ni particulièrement longue durée, explique David Martinez, immunologiste viral à l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill. Même les personnes qui ont été à la fois vaccinées et infectées peuvent encore être infectées à nouveau, m’a-t-il dit, et il serait difficile pour un vaccin nasal de faire beaucoup mieux. « Je ne pense pas que les vaccins muqueux vont être le deus ex machina que certaines personnes pensent qu’ils vont être. »
Les vaccins muqueux n’ont pas besoin de fournir un blocage parfait contre l’infection pour s’avérer utiles. Conditionnés sous forme de sprays, de gouttes ou de pilules, les vaccins conçus sur mesure pour la bouche ou le nez pourraient faciliter l’expédition, le stockage et la distribution en masse des vaccins COVID. « Souvent, ils n’ont pas besoin de formation spécialisée », explique Gregory Poland, vaccinologue à la Mayo Clinic, un avantage majeur pour les zones rurales ou à faibles ressources. L’expérience de vaccination pourrait également être plus facile pour les enfants ou toute autre personne qui préfère ne pas endurer une aiguille. Si quelque chose comme le vaccin encapsulé de Vaxart fonctionnait, m’a dit Langel, les vaccins COVID pourraient même un jour être expédiés par courrier, sous une forme suffisamment sûre et facile à avaler avec un verre d’eau à la maison. Certaines formulations peuvent également avoir beaucoup moins d’effets secondaires que, disons, les injections à base d’ARNm, qui « me bottent vraiment le cul », m’a dit Bhattacharya. Même si les vaccins muqueux n’étaient pas un knock-out bloquant la transmission, « si cela signifiait que je n’avais pas à recevoir le vaccin à ARNm, je l’envisagerais ».
Mais plus longtemps que des pays comme les États-Unis se sont passés de vaccins muqueux contre le COVID, plus il est difficile d’en faire franchir la ligne d’arrivée. La transmission, en particulier, est difficile à étudier, et Langel a souligné que toute nouvelle vaccination devra probablement prouver qu’elle peut surpasser notre récolte actuelle de vaccins injectés pour obtenir un financement, voire même l’approbation de la FDA. « C’est une bataille difficile », m’a-t-elle dit.
Les meilleurs conseillers de la Maison Blanche restent résolus à dire que la technologie de réduction de la transmission doit faire partie de la prochaine génération de vaccins COVID. Idéalement, ces progrès seraient associés à des ingrédients qui améliorent la durée de vie des réponses immunitaires et combattent un plus large éventail de variantes ; lésinez sur l’un d’entre eux, et les États-Unis pourraient rester dans le purgatoire de la vaccination répétée pendant un certain temps encore. « Nous devons faire mieux sur les trois fronts », m’a dit Anthony Fauci, directeur sortant de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses. Mais regrouper tout cela nécessitera un autre investissement financier majeur. « Nous avons besoin de Warp Speed 2.0 », déclare Shankar Musunuri, PDG d’Ocugen, la société américaine qui a autorisé la recette de Diamond. « Et jusqu’à présent, il n’y a pas d’action. » Quand j’ai interrogé Fauci à ce sujet, il ne semblait pas optimiste quant au fait que cela changerait. « Je pense qu’ils ont atteint le point où ils se sentent, ‘Nous avons donné assez d’argent pour cela' », m’a-t-il dit. En l’absence de fonds publics dédiés, certains scientifiques, dont Iwasaki, ont décidé de créer leurs propres entreprises. Mais sans plus d’urgence publique et de flux de trésorerie, « cela pourrait prendre des années, voire des décennies, à commercialiser », m’a dit Iwasaki. « Et c’est si tout se passe bien. »
Ensuite, il y a la question de l’absorption. Musunuri m’a dit qu’il est convaincu que l’introduction des vaccins muqueux contre le COVID aux États-Unis, quel que soit le temps qu’il faudra pour qu’elle se produise, « attirera toutes les populations, y compris les enfants… les gens aiment les nouveautés ». Mais Rupali Limaye, spécialiste du comportement à l’Université Johns Hopkins, craint que pour certains, la nouveauté ne produise l’effet exactement opposé. La « nouveauté » des vaccins COVID, m’a-t-elle dit, est exactement ce qui a incité beaucoup à adopter une attitude « attendre et voir » ou même « ce n’est pas pour moi ». Un autre encore plus récent qui projette des ingrédients dans la tête pourrait faire l’objet de reproches supplémentaires.
La fatigue vaccinale s’est également installée pour une grande partie du public. Aux États-Unis, les hospitalisations sont à nouveau en hausse, et pourtant moins de 15 % des personnes éligibles aux vaccins bivalents en ont reçu. Ce type d’absorption est en contradiction avec le rêve d’un vaccin muqueux qui peut réduire la transmission. « Il faudrait que ce soit un parcelle de personnes se faisant vacciner afin d’avoir cet impact sur la santé publique de la population », explique Ben Cowling, épidémiologiste à l’Université de Hong Kong. Et il n’y a aucune garantie que même un vaccin muqueux largement administré serait la dose finale de la population. Le rythme auquel nous distribuons des injections est en partie motivé par « le virus qui évolue si rapidement », explique Ali Ellebedy, immunologiste à l’Université de Washington à St. Louis. Même un campement soutenu d’anticorps dans le nez pourrait finir par être un mauvais match pour la prochaine variante qui se présente, nécessitant une autre mise à jour.
Les experts avec qui j’ai parlé craignaient que certains membres de la communauté scientifique – voire certains membres du public – aient commencé à placer tous leurs espoirs quant à l’arrêt de la propagation du SRAS-CoV-2 sur les vaccins muqueux. C’est une recette pour la déception. « Les gens adorent l’idée d’une pilule magique », m’a dit Langel. « Mais ce n’est tout simplement pas la réalité. » Le virus est là pour rester; l’objectif continue d’être de rendre cette réalité plus viable. « Nous essayons de réduire l’infection et la transmission, pas l’éliminer; ce serait presque impossible », m’a dit Iwasaki. C’est vrai pour n’importe quel vaccin, peu importe comment ou où le corps le rencontre pour la première fois.