Op-Ed: La crise des surdoses persiste, mais les patients souffrant de douleur n’ont pas à être punis pour cela

Les États-Unis restent au milieu d’une crise de surdose de drogue qui ne cesse de s’aggraver. Parce que les opioïdes sur ordonnance ont conduit ses premières phases, le pays a réagi en réduisant considérablement l’accès à ces médicaments – les prescriptions ayant chuté de près de 50% au cours de la dernière décennie. Mais il est maintenant clair que cette approche était inefficace pour lutter contre les surdoses et a laissé de nombreux patients souffrant de troubles médicaux douloureux bloqués.

Les décès par surdose ont continué de monter en flèche alors même que moins d’opioïdes ont été prescrits. Des drogues plus dangereuses ont comblé le vide : au moins les deux tiers des décès par surdose sont désormais liés aux opioïdes synthétiques, principalement le fentanyl, un puissant opioïde du marché noir. Pendant ce temps, les médecins ont dû mettre en balance le risque de poursuites pénales pour avoir prescrit des opioïdes et leur responsabilité de traiter la douleur des patients.

Pourtant, il y a des nouvelles prometteuses au milieu du cycle de tentatives infructueuses de notre pays pour lutter contre la crise. Deux changements clés dans la politique fédérale cette année laissent entendre que le pendule commence à revenir vers un meilleur accès aux opioïdes pour les patients qui en ont besoin.

Le premier concerne les directives de prescription des opioïdes que les Centers for Disease Control and Prevention ont mises à jour le mois dernier. Ils annulent une caractéristique controversée des directives de l’agence de 2016 : le plafond des opioïdes à 90 équivalents milligrammes de morphine, ou MME, par jour. Bien que ce nombre n’ait jamais été censé servir de ligne dure, les forces de l’ordre, les régulateurs et les prestataires de soins de santé l’ont largement interprété comme tel. Le problème est que certains patients ont besoin de plus que ce montant. La validité de l’utilisation de toute métrique MME a également été critiquée. Des études récentes montrent qu’il n’y a pas de norme universelle pour calculer la MME appropriée, et les méthodes pour déterminer les seuils varient considérablement; un patient qui est considéré comme « à haut risque » de surdose ou de dépendance lorsqu’il est évalué à l’aide d’une méthode pourrait être « sous-traité » selon une autre.

Mais ces normes arbitraires ont changé le paysage. Conformément aux directives de 2016, les compagnies d’assurance ont commencé à refuser le paiement pour la gestion de la douleur au-dessus de 90 MME. Les médecins ont dû faire face à un climat de peur croissante : bien que la loi américaine permette aux médecins de prescrire des médicaments opioïdes à des « fins médicales légitimes », cette définition est devenue plus controversée. Les organismes d’application de la loi, y compris la Drug Enforcement Administration, ont cité la limite de 90 MME dans les enquêtes. Alors que certains médecins étaient financièrement incités à surprescrire des opioïdes, d’autres ont fait l’objet d’un examen minutieux simplement pour avoir soulagé des patients souffrant de douleurs débilitantes.

Après avoir pris des doses plus élevées pendant des années, de nombreux patients ont rapidement diminué sous la limite, peu importe à quel point leur état de santé était douloureux. Certains ont été complètement coupés, incapables de trouver un médecin toujours prêt à prescrire pour leur douleur chronique.

Depuis lors, des recherches approfondies ont montré que certains prestataires de soins de santé réduisaient de manière inappropriée les prescriptions d’opioïdes, même pour les patients atteints de cancer, en soins palliatifs et en fin de vie, qui étaient censés être exemptés des limites. Tragiquement, des études récentes ont révélé que les patients souffrant de douleur chronique qui diminuent rapidement les opioïdes ont des taux élevés de suicide et de surdose, car les gens se tournent vers des mesures désespérées pour soulager la douleur, notamment en recherchant des opioïdes illicites dans la rue.

Dans un pas en avant pour le traitement, les directives du CDC de cette année évitent de mettre l’accent sur des seuils spécifiques. Reconnaissant les méfaits d’une diminution excessive et des limites, ils discutent plutôt des gammes de dosages appropriés pour différentes conditions et soulignent la nécessité pour les médecins d’utiliser leur jugement clinique pour chaque patient.

Le deuxième changement majeur concernant les opioïdes cette année a été la décision de la Cour suprême de juin dans l’affaire Ruan contre les États-Unis, ce qui a rendu plus difficile pour les forces de l’ordre de poursuivre les médecins pour avoir prescrit des analgésiques. La décision relève la barre des condamnations pénales, exigeant que les procureurs prouvent que les médecins ont sciemment ou intentionnellement prescrit des opioïdes de manière inappropriée, et pas seulement que leurs pratiques s’écartaient des normes définies par le gouvernement. Cela aidera à donner aux médecins une plus grande couverture légale pour traiter la douleur comme ils l’entendent.

Ces changements sont les premiers signes que les marées commencent à se retourner vers un meilleur accès aux opioïdes pour les patients qui en ont besoin. Mais parvenir à cet accès ne sera pas facile.

La volonté des médecins de prescrire des opioïdes est un phénomène culturel. Les médecins ont réduit leur niveau de prescription d’opioïdes non seulement par crainte de poursuites, mais également en fonction des tendances dans le domaine. Des séminaires, des directives institutionnelles et des déclarations d’organisations professionnelles au cours de la dernière décennie ont inculqué l’idée que la prescription d’opioïdes est quelque chose à éviter.

Les opioïdes sur ordonnance restent également un ennemi dans la conscience publique. Bien que les médicaments aient été dépassés par le fentanyl du marché noir dans la crise des surdoses, les poursuites contre les fabricants d’opioïdes continuent de susciter une attention disproportionnée des procureurs. Bien sûr, les entreprises qui ont fait la promotion trompeuse des opioïdes de manière dangereuse devraient être tenues pour responsables. Mais les poursuites à leur encontre ne font rien pour résoudre la crise actuelle du fentanyl, et elles peuvent donner la fausse impression que les opioïdes sur ordonnance dominent toujours le problème des surdoses.

Changer ces récits prendra du temps. De même, il n’est pas automatique que la Drug Enforcement Administration, d’autres forces de l’ordre, les gouvernements des États ou les compagnies de facturation et d’assurance modifient leurs protocoles conformément aux nouvelles directives de prescription du CDC.

Des améliorations tangibles pour les patients souffrant de douleur se produiront probablement au fil des années, plutôt que des jours ou des mois. Ils devront également prêter attention aux profondes disparités dans les soins de la douleur et l’accès aux traitements. Mes collègues et moi avons découvert dans une étude de 2019 que les taux de prescription d’opioïdes en Californie variaient de 300 % en fonction du revenu du quartier et de la composition raciale (les quartiers à prédominance blanche étant les plus susceptibles de recevoir des opioïdes et d’autres substances contrôlées). Cela nous rappelle que les lignes directrices médicales ne sont pas neutres et doivent se concentrer intentionnellement sur l’équité pour être mises en œuvre équitablement.

Néanmoins, les défenseurs, les médecins et les chercheurs travaillant dans le but d’un traitement adéquat de la douleur ont des raisons d’être optimistes. La question est maintenant de savoir dans quelle mesure les médecins, les compagnies d’assurance et les forces de l’ordre respecteront la sagesse des preuves scientifiques et des normes juridiques actuelles.

Joseph Friedman est un chercheur en toxicomanie à l’UCLA qui étudie la crise des surdoses. @JosephRFiedman