Le personnel de l’hôpital de Perth a raté les signes indiquant qu’une fillette de sept ans mourait d’une septicémie en raison des pressions causées par un personnel « inadéquat », a découvert un coroner.
Le premier ministre Mark McGowan a insisté sur le fait que l’hôpital n’était pas en sous-effectif la nuit où Aishwarya est décédée, car il disposait de son effectif complet.
Mais dans ses conclusions écrites tant attendues vendredi, la coroner adjointe de l’État, Sarah Linton, a déclaré que même si cela était « techniquement » correct, il était apparu que la liste était insuffisante pour faire face à la demande.
« Les parents d’Aishwarya ont amené leur fille à l’hôpital parce qu’ils savaient qu’elle avait besoin d’aide », a déclaré Linton.
« Mais en raison des pressions exercées sur eux, le personnel médical et infirmier a raté les signes indiquant qu’elle était gravement malade à cause d’une septicémie et n’a pas réussi à la secourir.
« C’est vraiment aussi simple et aussi tragique que cela. »
Linton n’a fait aucun commentaire négatif individuel contre les membres du personnel impliqués dans le traitement d’Aishwarya.
Le coroner a officiellement soutenu plusieurs recommandations avancées par la Fédération australienne des infirmières.
Il s’agit notamment de la mise en œuvre prioritaire de ratios infirmiers/patients sans attendre l’enregistrement d’un accord industriel entre le syndicat et le gouvernement de l’État.
Linton a également recommandé des protocoles de salle d’attente améliorés pour fournir une meilleure surveillance des signes de septicémie, un meilleur accès aux outils de tenue de dossiers numériques et la dotation en personnel d’une équipe de réanimation autonome au service d’urgence de l’hôpital pour enfants de Perth.
Elle a noté qu’il y avait de multiples occasions dans la nuit où les cliniciens auraient pu intensifier les soins d’Aishwarya, s’ils s’étaient arrêtés pour examiner ses symptômes de plus près et écouter les préoccupations répétées soulevées par ses parents.
Le « plus important » est survenu lorsque l’infirmière junior de la salle d’attente, Tahnee Vining, a observé qu’Aishwarya grogne de douleur avec une fréquence cardiaque, une fréquence respiratoire et une température élevées.
Vining n’a pas envisagé la septicémie, bien qu’Aishwarya ait atteint le seuil documenté pour une enquête plus approfondie.
L’infirmière n’a pas pu surveiller Aishwarya car elle a été appelée à plusieurs reprises pour d’autres tâches, notamment pour aider à la réanimation d’un patient.
Si un traitement approprié avait été initié pendant cette période, il y avait une « petite possibilité » que la vie d’Aishwarya aurait pu être sauvée, a déclaré Linton.
« Cette chance, bien que statistiquement faible, était extrêmement importante pour la famille d’Aishwarya. »
Une infirmière avait fait part de ses inquiétudes dans un e-mail à son syndicat en mars 2021 concernant les effectifs de l’hôpital, et Linton a déclaré qu’il semblait que le ministre de la Santé de l’époque, Roger Cook, avait également été généralement informé de la situation.
« Il est profondément préoccupant de voir ces événements se dérouler quelques jours plus tard, exactement comme l’infirmière le craignait », a déclaré le coroner.
« Le contexte indique des problèmes systémiques entourant les ressources de l’ED, plutôt que le comportement des individus dans ce cas. »
Alors que le gouvernement de l’État avait mis en œuvre divers changements pour améliorer l’hôpital pour enfants de Perth, il était trop tard pour Aishwarya et sa famille.
« Il ne devrait pas falloir la mort d’une petite fille bien-aimée pour que… le gouvernement s’arrête et réfléchisse à ce qu’il peut faire de plus, et combien d’argent il devrait dépenser, pour assurer la sécurité des enfants lorsqu’ils visitent notre hôpital spécialisé pour enfants, « , a déclaré Linton.
« Il ne sert à rien d’avoir une installation à la pointe de la technologie, si le personnel qui y travaille est sollicité au-delà de ses capacités et que les parents perdent leur confiance et leur foi en eux. »
Linton a rendu hommage à la « grâce et à la dignité » du père d’Aishwarya, Aswath Chavittupara, et de sa mère Prasitha Sasidharan, ajoutant qu’elle comprenait pourquoi ils « ne pardonneraient jamais » au système de santé.
CHRONOLOGIE DE LA MORT À L’HÔPITAL D’AISHWARYA ASWATH
- Aishwarya, sept ans, assiste au dernier jour du trimestre scolaire. Elle joue au foot avec son père Aswath le soir et ils vont chercher une glace à pied.
- Aishwarya se plaint d’un mal de tête. Elle vomit plusieurs fois. Ses parents lui donnent du Panadol et des liquides.
- Aishwarya se réveille en se plaignant de douleurs aux membres. Elle semble très faible et souffre de diarrhée mais parvient à avoir des céréales et de l’hydrolyte.
- 17h00 – La mère d’Aishwarya, Prasitha, remarque que les mains de la fille sont inhabituellement froides. La famille décide d’aller à l’hôpital
- 17h32 – Aishwarya et sa famille arrivent au service des urgences de l’hôpital pour enfants de Perth. Elle est observée à travers un écran par une infirmière de triage
- 17h35 – Elle reçoit un score de triage de quatre – la deuxième catégorie la moins grave – recommandant un traitement dans les 60 minutes. La famille entre dans une salle d’attente
- 17h41 – Prasitha exprime des inquiétudes concernant les taches blanches sur les yeux d’Aishwarya. Le médecin junior Tony Teo inspecte la fille mais ne prend aucune note. Le Dr Teo témoigne plus tard qu’il n’a pas eu accès aux notes de triage et qu’il n’était pas au courant de ses autres symptômes.
- 17h51 – Prasitha cherche à nouveau de l’aide. L’infirmière autorisée Tahnee Vining inspecte Aishwarya, notant qu’elle a une fréquence cardiaque élevée, une fréquence respiratoire et une température de 38,8 ° C et qu’elle grogne de douleur. L’infirmière enregistre l’inquiétude de la famille comme « zéro ». Elle n’envisage pas la septicémie bien qu’elle y soit obligée en vertu des protocoles hospitaliers. Elle est appelée pour aider d’autres patients.
- 18h43 – Mme Vining termine un transfert verbal avec l’infirmière Caitlin Wills, recommandant un soulagement de la douleur et des fluides.
- 19h00 – Allongée sur le canapé de la salle d’attente, Aishwarya dit à ses parents qu’elle a l’impression de tomber. Son discours est de plus en plus faible.
- 19h05 – Aishwarya est évaluée par Mme Wills. Elle observe la fille avoir un regard vide. Elle est molle et incapable de lever les bras ou le cou.
- 19h09 – William Hollaway, consultant en ED, voit Aishwarya et la déplace immédiatement vers un module de traitement.
- 19h18 – La jeune fille qui se détériore rapidement est déplacée sur une civière vers une zone de réanimation. Elle fait un arrêt cardiaque. Les médecins tentent désespérément de la sauver.
- 21h04 – Aishwarya est déclaré mort. Une autopsie identifie plus tard la cause du décès comme une infection septique liée au streptocoque du groupe A.
- Le ministre de la Santé de l’époque, Roger Cook, demande un briefing urgent sur les circonstances de la mort d’Aishwarya après que ses parents ont déclaré aux médias que leurs préoccupations avaient été ignorées par le personnel de l’hôpital.
- Cook s’excuse au nom du gouvernement de l’État, affirmant qu’Aishwarya aurait dû recevoir de meilleurs soins. Il affirme que les pénuries de personnel n’ont pas contribué à l’incident et repousse les appels à sa démission.
- Les syndicats de la santé expriment leur fureur après que le personnel subalterne de l’hôpital pour enfants de Perth ait été référé au chien de garde médical suite à la mort d’Aishwarya.
- Rassemblement du personnel devant l’hôpital pour enfants de Perth, exhortant le gouvernement à agir sur les problèmes de sécurité et de ressources.
- Un rapport indépendant révèle que le personnel de l’hôpital était « épuisé et démoralisé » et que les zones d’attente « étaient mal dotées » avant la mort d’Aishwarya.
- Le patron de l’hôpital pour enfants de Perth, Aresh Anwar, démissionne quelques semaines avant le début d’une enquête sur la mort d’Aishwarya.
- La coroner d’État adjointe Sarah Linton conclut l’enquête après avoir entendu les témoignages de plus de 20 témoins.
- Linton découvre qu’il y a une petite chance que la vie d’Aishwarya ait pu être sauvée. Elle trouve que le personnel a manqué les signes de septicémie en raison des pressions causées par une dotation « inadéquate ».