Pourquoi les pays ont du mal avec les plans des cliniques

Le ministre fédéral de la Santé Lauterbach veut réformer le financement des hôpitaux. Les États fédéraux, en particulier la Bavière, s’inquiètent désormais de la centralisation. Mais ils avaient beaucoup entre leurs mains.

« La hutte est en feu. » Lorsque Tamara Bischof, présidente de la Société des hôpitaux bavarois (BKG), parle des cliniques bavaroises, elle fait tout pour faire comprendre la gravité de la situation. Selon une étude du cabinet de conseil en gestion Roland Berger, 90 % des cliniques publiques subiront des pertes cette année. De nombreuses municipalités et autres fournisseurs maintiennent leurs cliniques à flot depuis des années avec des subventions de plusieurs millions.

La réforme forfaitaire au cas par cas de Lauterbach

Selon le ministre fédéral de la Santé Karl Lauterbach (SPD), la raison des problèmes financiers est évidente : le financement du traitement au moyen de forfaits par cas. Sur la base des résultats d’une commission, Lauterbach veut maintenant réduire la part forfaitaire basée sur les cas jusqu’à 40 %. Environ 60 pour cent doivent couler en tant que soi-disant coûts de maintenance pour le fait que les cliniques sont disponibles 24 heures sur 24, sept jours sur sept.

Dans le même temps, il devrait y avoir davantage de centres de santé spécialisés – complétés par des cliniques dans la région qui ne couvrent que les soins d’urgence. L’espoir est que cela permettra d’économiser du personnel et de l’argent. Rien de tout cela n’a encore été décidé – le ministère de Lauterbach veut rédiger une loi correspondante début 2023.

Les pays craignent le « centralisme »

Le ministre bavarois de la Santé, Klaus Holetschek (CSU), se félicite du retrait partiel du forfait par cas. En même temps, il craint le « centralisme », de nombreuses fermetures de cliniques et par conséquent : plus de moyens pour les patients, les proches et les ambulances. Il a l’impression qu' »il faut forcer un changement structurel ». Mais Bavaria veut le concevoir lui-même, dit Holetschek.

En fait, le document de la commission du gouvernement fédéral contient des « éléments structurels », comme le dit l’économiste de la santé munichois Andreas Beivers. Néanmoins, la planification hospitalière reste du ressort des États fédéraux, il faut donc « attendre de voir comment les idées bavaroises et le système de rémunération s’articulent et essayer d’équilibrer les régions urbaines et rurales ».

Une « purge froide » se profile-t-elle ?

Ruth Waldmann, experte en santé du SPD au parlement de l’État bavarois et donc amie du parti du ministre fédéral de la Santé, nie que les États soient privés de la souveraineté sur la planification hospitalière. Elle exige que le gouvernement de l’État remplisse sa tâche réelle en premier lieu. « Il n’y a pas de véritable planification hospitalière en Bavière, vous laissez faire, vous donnez une subvention ici et là avec l’arrosoir. »

Cependant, cela ne suffit finalement pas, selon Waldmann : « Il y a beaucoup d’hôpitaux qui ne peuvent plus faire face, qui ne peuvent plus faire face économiquement. C’est un nettoyage à froid du paysage de l’approvisionnement, ce que nous ne voulons pas. Ce que nous ce dont nous avons besoin, c’est d’une planification raisonnable de l’approvisionnement pour la population bavaroise. »

Pression économique et pénurie de personnel

Demande dans le district nord-bavarois de Main-Spessart : ici, trois cliniques déficitaires sont devenues un hôpital. Le consultant de la clinique René Alfons Bostelaar contrôle le soi-disant « Master Plan 2025 ». À Marktheidenfeld et Karlstadt, les hôpitaux municipaux ont dû fermer. Seule la clinique de Lohr am Main continuera à fonctionner – la cérémonie d’inauguration d’un nouveau bâtiment sur un terrain verdoyant doit avoir lieu prochainement.

Ceci est flanqué de centres de santé ambulatoires dans la région. « Dans la perspective d’aujourd’hui, cela s’est avéré être la bonne chose à faire », déclare Bostelaar, compte tenu de la pression économique croissante et de la situation tendue du personnel.

Dans le quartier du Main-Spessart, ils ont eux-mêmes commencé à prendre en charge l’aménagement de l’hôpital. En fait, le gouvernement du Land devrait contrôler le processus, dit Bostelaar : « Munich doit planifier. Le gouvernement du Land a-t-il jusqu’à présent fait justice à cette tâche ? Non ! »

Mais la vérité comprend aussi : la fermeture des cliniques du quartier Main-Spessart s’est accompagnée de protestations bruyantes et d’une grande inquiétude, notamment chez les personnes âgées. Un référendum récemment organisé dans le district de Weilheim-Schongau, dans le sud de la Bavière, a également montré comment la population bouge : ici, deux hôpitaux devaient être transformés en un nouveau bâtiment moderne. Le peuple l’a rejeté par vote populaire.

« Comment voulons-nous avoir l’approvisionnement ? »

Les hôpitaux proches de chez soi sont un enjeu politique. La réélection des administrateurs de district peut en dépendre. C’est pourquoi les politiciens n’osent pas vraiment le faire, dit l’économiste de la santé Beivers.

Selon lui, les gens doivent être mieux informés de l’évolution de la médecine – et des conséquences pour les soins médicaux. De nombreux services médicaux peuvent désormais être dispensés en ambulatoire. Beivers est convaincu que la « structure hospitalière coûteuse » n’est plus nécessaire dans cette mesure.

L’économiste appelle à « une discussion sur l’image cible » du gouvernement de l’État bavarois et des districts. Après tout, vous ne voulez pas un changement structurel à froid. « Nous devons nous asseoir au niveau de l’État, regarder comment nous voulons avoir l’approvisionnement et ensuite adapter les structures. »

Coûts d’investissement pour les hôpitaux : une affaire des Länder

Fondamentalement, le financement des hôpitaux en Allemagne repose sur le principe du « double financement » : les frais de fonctionnement des hôpitaux, c’est-à-dire les frais de personnel et de traitement, sont couverts par les caisses d’assurance maladie. Les États fédéraux, en revanche, paient les coûts d’investissement à partir de leur budget de la santé – ils donnent de l’argent pour de nouveaux bâtiments, des rénovations, des équipements.

En conséquence, selon la conclusion de l’Association des caisses d’assurance maladie de remplacement en Allemagne (vdek), « les pays où un hôpital est construit, agrandi ou fermé décident également ». Or, les Länder n’ont pris en charge que la moitié de cette somme depuis des années, critique par exemple la Société hospitalière allemande. Selon les calculs, la Bavière devrait fournir environ un milliard d’euros.

Bavière : le budget des hôpitaux stagne

Dans le projet de budget du cabinet bavarois, il y a 643 millions d’euros de coûts d’investissement pour les cliniques pour l’année à venir. Cela correspond à peu près au niveau de l’année précédente. Et cela agace l’expert en santé du SPD Waldmann : Parce que ni l’inflation massive ni le sort des cliniques ne sont pris en compte. Ils auraient besoin de plus d’argent pour construire de nouveaux logements, effectuer des rénovations éconergétiques ou éventuellement investir dans des logements abordables pour le personnel infirmier rare.

Plus d’argent est toujours bon, a déclaré le ministre de la Santé Holetschek lorsqu’on lui a demandé tagesschau.de. Cependant, le problème actuel, ce sont les coûts d’exploitation et non les coûts d’investissement. Et compte tenu des nombreuses demandes de planification centrale de Munich, le politicien de la CSU souligne : Il ne désignera plus les régions individuelles et ne déterminera pas quels hôpitaux sont nécessaires et lesquels ne le sont pas. Il veut plutôt trouver « des solutions sur mesure avec les gens sur place ».