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Les bénéficiaires d’Ayushman Bharat n’ont aucun moyen de connaître les termes et conditions des protocoles d’accord (MoU) que les gouvernements des États ont conclus avec diverses compagnies d’assurance ou de ceux entre les compagnies et les hôpitaux sous PMJAY ou un régime public d’assurance maladie qui a été fusionné avec lui. En réponse à une demande de RTI visant à obtenir des copies des protocoles d’accord entre les États et les compagnies d’assurance pour mettre en œuvre Ayushman Bharat, le Autorité nationale de la santé (NHA) a déclaré qu’elle n’avait pas de copies des protocoles d’accord.
Être le régulateur suprême d’Ayushman Bharat ou Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PMJAY), comment l’Autorité nationale de la santé (NHA) peut-elle surveiller la mise en œuvre sans avoir des copies des protocoles d’accord, a demandé le militant de RTI, le Dr Mohamed Khader Meeran, qui avait déposé la demande de RTI.
«Le contrat d’assurance est signé entre l’Agence nationale de la santé (SHA) et la compagnie d’assurance lorsque la NHA n’est pas partie à ce contrat. Cependant, la NHA dispose d’un modèle de document d’appel d’offres sur la base duquel les États signent le contrat avec la compagnie d’assurance. Les États ont la possibilité de modifier certaines clauses du contrat type », a déclaré la NHA en réponse aux questions de TOI.
« Comment un patient sait-il quelles clauses sont modifiées si la NHA ne les suit pas pour un régime d’assurance au niveau national ? La plupart des États n’ont pas divulgué le protocole d’accord sur leur site Web. La réglementation consolidée de 2016 sur l’assurance maladie de l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI) stipule que tous les titulaires de police de toute assurance maladie doivent être informés des détails des services à fournir et des conditions générales. Dans le cas du programme PMJAY, la NHA ou les gouvernements des États doivent communiquer les termes et conditions et les protocoles d’accord aux assurés individuels. La NHA et les États devraient divulguer les protocoles d’accord sur leurs sites Web dans le cadre de la divulgation proactive mandatée par la loi RTI », a souligné le Dr Meeran. Dans sa réponse à la demande de RTI du Dr Meeran, la NHA lui a demandé d’approcher les États respectifs pour leurs protocoles d’accord avec les compagnies d’assurance.
Sur son site Web, la NHA a une liste des États et des compagnies d’assurance mettant en œuvre PMJAY dans chaque État et quelle version du package de prestations de santé (HBP) est proposée par différents États. NHA a démarré en 2018 avec HBP 1.0 qui comprenait 1 393 packages. Depuis lors, il a révisé les forfaits presque chaque année. Chaque révision ajoutait ou supprimait des packages et augmentait ou diminuait les tarifs de certains des packages proposés sous PMJAY. En 2019, le package révisé s’appelait HBP 2.0, puis HBP 2.1 en 2020 et HBP 2.2 en 2021, dans lequel les packages inclus sont passés à 1 949 avec l’inclusion de 365 nouvelles procédures médicales.
Bien que la NHA ait demandé à tous les États d’adopter la dernière version de HBP, cela ne s’est pas encore produit. « Comment les personnes de différents États savent-elles ce qui est couvert par quelle version du RAP ? Si le RAP d’un état particulier ne couvre pas une procédure, puis-je aller dans un autre état où il est disponible, puisque Ayushman est censé être portable ? Ces informations ne sont pas accessibles au public », a déclaré le Dr Meeran.
La NHA a précisé qu’Ayushman Bharat est mis en œuvre en trois modes : mode hybride, assurance et confiance. « Actuellement, 23 États le mettent en œuvre en mode Trust. Ainsi, la migration HBP est possible dans les États mettant en œuvre le schéma en mode Trust. Dans le cas où (sic) une personne de l’État A bénéficie d’un traitement dans l’État B, c’est le coût de ce forfait dans l’État B, c’est-à-dire l’État hospitalier, qui s’applique », a déclaré la NHA.
« PMJAY est un régime financé par l’État. Lorsque des fonds publics sont impliqués, tous les contrats et protocoles d’accord sont censés être divulgués de manière proactive en vertu de la loi RTI pour garantir la transparence. Pour offrir des services de santé, les accords / protocoles d’accord signés entre un État et une compagnie d’assurance et entre une TPA / compagnie d’assurance avec les hôpitaux doivent être du domaine public », a expliqué le Dr Meeran.
Être le régulateur suprême d’Ayushman Bharat ou Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PMJAY), comment l’Autorité nationale de la santé (NHA) peut-elle surveiller la mise en œuvre sans avoir des copies des protocoles d’accord, a demandé le militant de RTI, le Dr Mohamed Khader Meeran, qui avait déposé la demande de RTI.
«Le contrat d’assurance est signé entre l’Agence nationale de la santé (SHA) et la compagnie d’assurance lorsque la NHA n’est pas partie à ce contrat. Cependant, la NHA dispose d’un modèle de document d’appel d’offres sur la base duquel les États signent le contrat avec la compagnie d’assurance. Les États ont la possibilité de modifier certaines clauses du contrat type », a déclaré la NHA en réponse aux questions de TOI.
« Comment un patient sait-il quelles clauses sont modifiées si la NHA ne les suit pas pour un régime d’assurance au niveau national ? La plupart des États n’ont pas divulgué le protocole d’accord sur leur site Web. La réglementation consolidée de 2016 sur l’assurance maladie de l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI) stipule que tous les titulaires de police de toute assurance maladie doivent être informés des détails des services à fournir et des conditions générales. Dans le cas du programme PMJAY, la NHA ou les gouvernements des États doivent communiquer les termes et conditions et les protocoles d’accord aux assurés individuels. La NHA et les États devraient divulguer les protocoles d’accord sur leurs sites Web dans le cadre de la divulgation proactive mandatée par la loi RTI », a souligné le Dr Meeran. Dans sa réponse à la demande de RTI du Dr Meeran, la NHA lui a demandé d’approcher les États respectifs pour leurs protocoles d’accord avec les compagnies d’assurance.
Sur son site Web, la NHA a une liste des États et des compagnies d’assurance mettant en œuvre PMJAY dans chaque État et quelle version du package de prestations de santé (HBP) est proposée par différents États. NHA a démarré en 2018 avec HBP 1.0 qui comprenait 1 393 packages. Depuis lors, il a révisé les forfaits presque chaque année. Chaque révision ajoutait ou supprimait des packages et augmentait ou diminuait les tarifs de certains des packages proposés sous PMJAY. En 2019, le package révisé s’appelait HBP 2.0, puis HBP 2.1 en 2020 et HBP 2.2 en 2021, dans lequel les packages inclus sont passés à 1 949 avec l’inclusion de 365 nouvelles procédures médicales.
Bien que la NHA ait demandé à tous les États d’adopter la dernière version de HBP, cela ne s’est pas encore produit. « Comment les personnes de différents États savent-elles ce qui est couvert par quelle version du RAP ? Si le RAP d’un état particulier ne couvre pas une procédure, puis-je aller dans un autre état où il est disponible, puisque Ayushman est censé être portable ? Ces informations ne sont pas accessibles au public », a déclaré le Dr Meeran.
La NHA a précisé qu’Ayushman Bharat est mis en œuvre en trois modes : mode hybride, assurance et confiance. « Actuellement, 23 États le mettent en œuvre en mode Trust. Ainsi, la migration HBP est possible dans les États mettant en œuvre le schéma en mode Trust. Dans le cas où (sic) une personne de l’État A bénéficie d’un traitement dans l’État B, c’est le coût de ce forfait dans l’État B, c’est-à-dire l’État hospitalier, qui s’applique », a déclaré la NHA.
« PMJAY est un régime financé par l’État. Lorsque des fonds publics sont impliqués, tous les contrats et protocoles d’accord sont censés être divulgués de manière proactive en vertu de la loi RTI pour garantir la transparence. Pour offrir des services de santé, les accords / protocoles d’accord signés entre un État et une compagnie d’assurance et entre une TPA / compagnie d’assurance avec les hôpitaux doivent être du domaine public », a expliqué le Dr Meeran.
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