AVERTISSEMENT : les lecteurs aborigènes et insulaires du détroit de Torres sont avertis que l’article suivant contient des images de personnes décédées.
Gunditjmara, Dja Dja Wurrung, Wiradjuri et Yorta Yorta femme, Veronica Nelson, 37 ans, a été transférée dans une cellule ordinaire après deux jours de sevrage sévère d’opioïdes dans un service médical en janvier 2020.
Ses appels répétés à l’aide ont été repoussés par les gardiens de prison et le personnel de santé dans les 36 heures qui ont précédé sa mort seule dans sa cellule.
Le coroner Simon McGregor a déclaré lundi que la mort de Nelson était évitable et a appelé à une réforme de la loi sur la libération sous caution en citant les effets néfastes qu’elle avait sur les peuples autochtones.
Il renverra également l’affaire aux procureurs après avoir conclu que Correct Care, le fournisseur de soins de santé du Dame Phyllis Frost Centre, n’a pas réussi à prévenir un risque pour la santé et la sécurité des non-employés.
« Ils n’ont pas appliqué de processus et de réglementations clairs, et j’ai un niveau significatif de conviction qu’une infraction a été commise », a-t-il déclaré.
Correct Care a reconnu les conclusions du coroner et les examinera, a déclaré un porte-parole à l’AAP.
Les conclusions très attendues font suite à une enquête de cinq semaines, qui s’est terminée en mai de l’année dernière.
Dans les 12 heures précédant sa mort, personne, y compris une infirmière qui passait son quart de travail à regarder un film, n’a ouvert la porte de la cellule pour vérifier Nelson.
Un médecin n’a pas examiné physiquement son abdomen ou sa poitrine, bien qu’il ait rempli un formulaire indiquant qu’elle n’était pas malade.
D’autres membres du personnel de santé n’ont pas continué à surveiller Nelson malgré ses vomissements constants qui se sont tellement aggravés qu’elle a été déplacée de deux cellules à cause du désordre.
Après 49 appels à l’aide via l’interphone de sa cellule au personnel pénitentiaire, et plus d’autres détenus autochtones, Nelson a été retrouvé mort le 2 janvier.
Elle est décédée des complications du syndrome de Wilkie, dans un contexte de sevrage à l’héroïne.
Le coroner a appelé à une révision urgente des lois sur la libération sous caution de l’État, largement considérées comme parmi les plus strictes du pays, affirmant que le « régime d’inversion du fardeau de la preuve » était incompatible avec les droits de l’homme.
Le gouvernement de l’État a apporté des modifications à la loi sur le cautionnement en 2018 sous l’avis d’experts en réponse au massacre de Bourke Street en 2017.
« La loi sur le cautionnement a un impact discriminatoire sur les membres des Premières Nations, entraînant des taux de détention provisoire exagérément disproportionnés, dont le plus flagrant affecte les délinquantes présumées qui sont des femmes aborigènes et insulaires du détroit de Torres », a déclaré M. McGregor.
Il a déclaré qu’avant ces changements, les Autochtones représentaient 8,2% de la population carcérale de l’État et les femmes des Premières Nations représentaient 10% des détenues.
Mais le nombre de femmes autochtones a presque doublé après les changements de 2018 et 61 % des femmes non condamnées ont été détenues pour des accusations non violentes.
M. McGregor a également constaté que la police de Victoria n’avait pas tenu compte de l’abscibilité et de la vulnérabilité de Nelson et avait violé ses droits humains.
La police a fait valoir qu’elle présentait un risque inacceptable de récidive et qu’elle ne devrait pas être libérée sous caution.
M. McGregor a déclaré que le résumé du renvoi était truffé d’erreurs et était trompeur.
Sans représentation légale pour sa demande de mise en liberté sous caution, Nelson n’a pas contesté ces demandes et n’était pas non plus au courant de ses droits, a déclaré le coroner.
« Son parcours dans le système de justice pénale s’est déroulé sans qu’elle ait parlé à une seule personne autochtone employée dans ces rôles », a-t-il déclaré.
Le procureur général Jaclyn Symes a réaffirmé lundi que des modifications aux lois étaient en cours de discussion.
« Nous savons que nous devons faire plus en ce qui concerne la réforme de la justice pénale, y compris la réforme de la caution, et ce travail se poursuit », a-t-elle déclaré dans un communiqué.
Après l’audience, la mère de Nelson, Aunty Donna, a dit aux législateurs de réaliser que le système judiciaire était en panne.
« Vous étiez censé changer les lois sur la liberté sous caution pour empêcher un monstre blanc de tuer des gens, mais au lieu de cela, vous avez rempli nos prisons de femmes autochtones non violentes comme ma fille Veronica », a-t-elle déclaré.
« Nos lois sur la libération sous caution doivent changer maintenant. »
Le Victorian Aboriginal Legal Service et le Law Institute of Victoria ont renouvelé leurs appels à la réforme.
« Les politiciens de Victoria devraient regarder le sang sur leurs mains et décider de prendre une meilleure voie », a déclaré la directrice générale de VALS, Nerita Waight.
Pour une assistance en cas de crise 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, gérée par des aborigènes et des insulaires du détroit de Torres, contactez 13YARN (13 92 76).