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MUMBAI: Un bébé prématuré ou né prématurément relève de la définition de nouveau-né dans le contexte de l’assurance, a statué mercredi la Haute Cour de Bombay et ordonné Nouvelle compagnie d’assurance indienne (NIAC) de payer Rs 11 lakh à 9% d’intérêt simple à une résidente de Mumbai pour rembourser les dépenses de ses jumeaux prématurés.
« Il ne peut être permis à l’intimée (NIAC) de jouer à la va-vite avec la foi reposée par l’assuré, et celle-ci aussi appuyée par des renouvellements réguliers et le paiement de la prime, en tentant d’interpréter les clauses de ses polices contrairement à leur véritable esprit et uniquement avec afin d’éviter d’honorer les revendications », ont déclaré les juges Gautam Patel et Neela Gokhale, annulant le rejet d’une demande déposée par Rita Joshi.
Depuis 2007, Joshi avait deux polices d’une valeur de Rs 20 lakh qu’elle renouvelait périodiquement. En septembre 2018, elle a accouché de jumeaux à 30 semaines de gestation lors d’une césarienne d’urgence. Ils ont été admis à l’USIN pour un traitement salvateur. La couverture des nouveau-nés « pour toute maladie ou blessure » a été introduite la même année dans les polices sans surprime.
Joshi a fait une réclamation pour Rs 11 lakh, mais elle a été rejetée en disant qu’elle ne couvre pas les bébés prématurés. Elle a déplacé HC, avec son avocat Ashok Shetty arguant que l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (Irdai) a défini «nouveau-né» comme un bébé né pendant la période d’assurance et jusqu’à 90 jours. Irdaïdans une circulaire du 12 octobre 2022, mentionne clairement que tous les produits d’assurance qui couvrent les nouveau-nés doivent respecter les dispositions sans aucune dérogation, a-t-il ajouté.
Les juges ont rejeté le recours de l’assureur à l’opinion de trois médecins selon laquelle des complications se sont développées chez les jumeaux en raison de leur naissance prématurée et ne se produiraient généralement pas chez un bébé né à terme. Ils ont également rejeté une offre visant à faire une distinction entre les dépenses liées à la maladie ou à la blessure d’un nouveau-né et les dépenses liées aux bébés prématurés, soulignant qu’une blessure pourrait résulter de la naissance prématurée ou prématurée d’un bébé. « La distinction supplémentaire entre un ‘nouveau-né’ et un ‘bébé prématuré’ ou un bébé né ‘avant terme’ est également sans fondement, car un nouveau-né peut être né ‘à terme’ ou ‘prématuré’. bébé ne devient pas plus « nouveau » pas plus qu’un bébé « prématuré » ne devient « né plus tôt » ou, pour le rendre encore plus précis, « vieux né » », a écrit le juge Gokhale pour le banc.
Les juges ont déclaré que l’approche de New India est déraisonnable, injuste et contraire à l’éthique fondamentale de la plus grande bonne foi d’un fournisseur d’assurance. « Ces soumissions sont la pure casuistique (excuse). On ne peut pas les laisser réussir », a déclaré le jugement, ordonnant que Rs 11 lakh soit payé à partir de décembre 2018, date de la réclamation, jusqu’à ce que le montant réel soit payé à Joshi. Les juges ont noté qu’il avait fallu à la jeune mère et au professionnel un processus de « litige en montagnes russes » pour amener l’affaire à sa fin logique. « La mère requérante n’avait même pas eu le temps de se réjouir de la naissance de ses bébés jumeaux et de les soigner, lorsqu’elle a subi le choc brutal du rejet de sa ou ses réclamations légitimes par la compagnie d’assurance », ont-ils déclaré. Le banc a ordonné à l’assureur de payer également à Joshi Rs 5 lakh à titre de frais de litige, « incité en outre par son refus d’obéir aux directives de son régulateur ». Ils ont ordonné que tous les montants soient payés dans les quatre semaines.
« Il ne peut être permis à l’intimée (NIAC) de jouer à la va-vite avec la foi reposée par l’assuré, et celle-ci aussi appuyée par des renouvellements réguliers et le paiement de la prime, en tentant d’interpréter les clauses de ses polices contrairement à leur véritable esprit et uniquement avec afin d’éviter d’honorer les revendications », ont déclaré les juges Gautam Patel et Neela Gokhale, annulant le rejet d’une demande déposée par Rita Joshi.
Depuis 2007, Joshi avait deux polices d’une valeur de Rs 20 lakh qu’elle renouvelait périodiquement. En septembre 2018, elle a accouché de jumeaux à 30 semaines de gestation lors d’une césarienne d’urgence. Ils ont été admis à l’USIN pour un traitement salvateur. La couverture des nouveau-nés « pour toute maladie ou blessure » a été introduite la même année dans les polices sans surprime.
Joshi a fait une réclamation pour Rs 11 lakh, mais elle a été rejetée en disant qu’elle ne couvre pas les bébés prématurés. Elle a déplacé HC, avec son avocat Ashok Shetty arguant que l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (Irdai) a défini «nouveau-né» comme un bébé né pendant la période d’assurance et jusqu’à 90 jours. Irdaïdans une circulaire du 12 octobre 2022, mentionne clairement que tous les produits d’assurance qui couvrent les nouveau-nés doivent respecter les dispositions sans aucune dérogation, a-t-il ajouté.
Les juges ont rejeté le recours de l’assureur à l’opinion de trois médecins selon laquelle des complications se sont développées chez les jumeaux en raison de leur naissance prématurée et ne se produiraient généralement pas chez un bébé né à terme. Ils ont également rejeté une offre visant à faire une distinction entre les dépenses liées à la maladie ou à la blessure d’un nouveau-né et les dépenses liées aux bébés prématurés, soulignant qu’une blessure pourrait résulter de la naissance prématurée ou prématurée d’un bébé. « La distinction supplémentaire entre un ‘nouveau-né’ et un ‘bébé prématuré’ ou un bébé né ‘avant terme’ est également sans fondement, car un nouveau-né peut être né ‘à terme’ ou ‘prématuré’. bébé ne devient pas plus « nouveau » pas plus qu’un bébé « prématuré » ne devient « né plus tôt » ou, pour le rendre encore plus précis, « vieux né » », a écrit le juge Gokhale pour le banc.
Les juges ont déclaré que l’approche de New India est déraisonnable, injuste et contraire à l’éthique fondamentale de la plus grande bonne foi d’un fournisseur d’assurance. « Ces soumissions sont la pure casuistique (excuse). On ne peut pas les laisser réussir », a déclaré le jugement, ordonnant que Rs 11 lakh soit payé à partir de décembre 2018, date de la réclamation, jusqu’à ce que le montant réel soit payé à Joshi. Les juges ont noté qu’il avait fallu à la jeune mère et au professionnel un processus de « litige en montagnes russes » pour amener l’affaire à sa fin logique. « La mère requérante n’avait même pas eu le temps de se réjouir de la naissance de ses bébés jumeaux et de les soigner, lorsqu’elle a subi le choc brutal du rejet de sa ou ses réclamations légitimes par la compagnie d’assurance », ont-ils déclaré. Le banc a ordonné à l’assureur de payer également à Joshi Rs 5 lakh à titre de frais de litige, « incité en outre par son refus d’obéir aux directives de son régulateur ». Ils ont ordonné que tous les montants soient payés dans les quatre semaines.
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