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Le personnel médical a retardé la césarienne d’une femme enceinte et n’a pas mentionné que le cordon ombilical avait été détaché quelques heures avant la mort tragique de son bébé.
Cependant, un certain nombre d’urgences médicales inattendues et de déficiences dans les opérations de l’hôpital ont eu lieu avant que leur fils Everett ne décède quelques heures après une césarienne d’urgence.
Une enquête coronarienne sur le décès a eu lieu au tribunal du coroner de Lidcombe et les conclusions ont été publiées vendredi.
Le coroner d’État adjoint Carmel Forbes a découvert que le nouveau-né était décédé dans le contexte d’une grossesse à haut risque, d’un accouchement retardé et de lésions du placenta et du cordon ombilical.
Après une échographie précédant l’accouchement, un médecin de l’hôpital de Liverpool a enregistré l’emplacement incorrect du placenta de Carleton en utilisant accidentellement la mauvaise liste déroulante pour générer le rapport, a découvert Forbes.
Cependant, même si la position avait été correctement enregistrée, cela n’aurait pas changé la décision de l’hôpital d’admettre la future mère en salle d’opération pour une césarienne, a déclaré le coroner.
Au cours de l’opération, qui a débuté près d’une heure après qu’une césarienne d’urgence ait été demandée, le placenta a été soit involontairement coupé, soit séparé de la paroi lors d’un processus appelé décollement.
Cela a provoqué un saignement excessif.
Forbes a été informé au cours de l’enquête que les décollements ne pouvaient pas être préparés et se produisaient sans symptômes préalables.
Le cordon ombilical s’est également détaché en deux points, sans que le coroner n’ait pu en déterminer la cause.
Mais elle a découvert que l’unité de soins intensifs néonatals de l’hôpital n’avait pas été informée du détachement du cordon ombilical.
« Il n’y a pas eu de communication efficace sur cette question », a-t-elle écrit.
Il y avait également « de graves pénuries de personnel » à l’hôpital et aucun équipement disponible pour surveiller la fréquence cardiaque d’Everett pendant que sa mère attendait d’entrer dans la salle d’opération, a découvert Forbes.
Depuis 2018, l’hôpital de Liverpool a résolu les problèmes de personnel, acheté l’équipement requis et mis à jour ses politiques pour permettre une meilleure communication entre les équipes, a noté le coroner.
Même si les changements n’auraient peut-être pas empêché la mort tragique d’Everett s’ils avaient été mis en œuvre à l’époque, ils ont été « soulignés comme des lacunes du système » au moment de son décès, a-t-elle déclaré.
Forbes a exprimé ses sympathies à la famille du nouveau-né.
Elle a également recommandé que l’emplacement des positions du placenta soit mieux enregistré au moyen de mesures physiques et que du sang O-négatif soit facilement disponible chaque fois que des césariennes sont pratiquées.