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Un patient souffrant de troubles mentaux a été retrouvé mort sur des terres agricoles – neuf heures après être sorti d’une salle « sécurisée » de l’hôpital du Prieuré le jour de Noël.
Lors d’une enquête, Helen Tarry, une employée du conseil municipal, a fait franchir à un membre du personnel deux portes, dont l’une était généralement verrouillée, avant d’appuyer sur une alarme incendie et de courir dehors dans le parking de l’hôpital d’Arnold, à Nottingham.
Le corps de l’homme de 52 ans a été retrouvé par un promeneur de chiens sur un terrain à côté d’une piste le matin du lendemain de Noël 2022.
Les manquements de l’hôpital et de la police ont conduit à sa mort, selon l’enquête.
Renvoyant mardi à une conclusion de mésaventure avec un verdict narratif, les jurés du tribunal du coroner de Nottingham ont déclaré qu’il y avait des échecs de communication de toutes les parties, une gestion des risques inadéquate, des opportunités manquées pour atténuer le risque de fuite et une surveillance insuffisante de la part de la haute direction.
Le corps d’Helen Tarry a été retrouvé par un promeneur de chiens sur un terrain à côté d’une piste le matin du lendemain de Noël 2022.
Les manquements de l’hôpital et de la police ont conduit à sa mort, selon l’enquête. Sur la photo : hôpital du Prieuré, Arnold
Les jurés ont également statué qu’il y avait eu « une tenue de registres inadéquate et déroutante, des occasions manquées d’aggraver la situation de la part de toutes les parties et un manque de compréhension de la politique appropriée et le non-respect des politiques en place ».
La police du Nottinghamshire, qui n’a pas dépêché d’agents sur les lieux après avoir été informée de la fuite de Mme Tarry, a également admis des « occasions manquées » au cours de l’enquête.
Le partenaire de Mme Tarry, Howard Mather, a déclaré au tribunal comment son partenaire depuis dix ans était devenu « de plus en plus paranoïaque » en novembre et décembre de la même année. Il a déclaré que la pandémie et le décès récent de son père avaient encore eu un impact sur sa santé mentale.
Il a décrit comment Mme Tarry, responsable du soutien système au conseil du comté de Nottinghamshire, avait commencé à déchiqueter des documents et à cacher des objets dans leur maison avant de finalement emménager avec sa mère. Elle a également acquis la conviction que son téléphone avait été piraté et a appelé la police à plusieurs reprises.
Elle a été volontairement référée à l’hôpital Priory après avoir été emmenée à l’hôpital Kings Mill de Mansfield, à la suite d’une surdose de paracétamol.
Une vidéosurveillance du jour de Noël a montré le personnel de l’hôpital retenant Mme Tarry alors qu’elle se dirigeait vers la sortie du service.
Mme Tarry est sortie en courant de l’hôpital à 22 h 18 et ne portait qu’une chemise de nuit, des pantoufles et un gilet. Elle a été retrouvée tôt le lendemain matin sans gilet ni pantoufles, l’une des pantoufles étant retrouvée plus tard plus loin sur le chemin de la ferme.
Les manquements de l’hôpital et de la police ont conduit à sa mort, selon l’enquête. Sur la photo : Prieuré de Nottingham
Les examens post-mortem ont déterminé que même si une hypothermie et une crise d’asthme provoquée par le froid étaient toutes deux possibles, la cause exacte de son décès n’a pas pu être déterminée.
La police du Nottinghamshire – sous le feu des critiques cette semaine après qu’il est apparu que les officiers avaient partagé les détails des blessures subies par la victime du triple tueur Valdo Calocane dans un groupe WhatsApp – aurait dû avoir au moins un inspecteur, un sergent et 12 PC sur le ‘ nuit extrêmement chargée», a appris l’enquête.
Cependant, seuls un inspecteur, un sergent et sept PC travaillaient cette nuit-là.
Le sergent James Robinson, qui était de service la nuit en question, n’occupait ses fonctions que depuis septembre 2022 et « manquait de formation pour faire mon travail ».
Le sergent Robinson a déclaré à la coroner Fiona Gingell qu’il avait manqué certains détails sur les circonstances dans lesquelles Mme Tarry s’était absentée (absente sans autorisation officielle) du service.
Cela incluait le fait qu’elle était pieds nus et qu’elle ne portait pas de manteau, malgré des températures comprises entre 2°C et 8°C cette nuit-là.
Les procédures de l’hôpital, qui ont été jugées inadéquates par la Commission de qualité des soins, ont été révisées, notamment en améliorant la formation du personnel et la tenue des dossiers, a-t-on indiqué au tribunal.
Des miroirs ont également été installés pour empêcher le personnel de passer des portes verrouillées.
La police du Nottinghamshire a déclaré qu’elle prévoyait d’introduire des procédures formalisées pour éviter à l’avenir des problèmes de communication similaires entre les gestionnaires d’appels et le personnel opérationnel.
M. Mather a déclaré qu’il avait prévu d’épouser son partenaire « incroyablement humble », qui « apporterait toujours de la lumière dans une pièce ».
Le mois prochain, Priory Healthcare Ltd répondra à une accusation en vertu de la loi sur la santé et la protection sociale pour avoir exposé l’entraîneur personnel Matthew Caseby à un risque grave de préjudice alors qu’il était patient à l’hôpital Woodbourne Priory de Birmingham en 2020. La sanction est une amende illimitée.
M. Caseby a été heurté par un train quelques jours après son admission à l’hôpital, après sa détention par la police en vertu de la loi sur la santé mentale.
En 2022, un jury d’enquête a conclu que la mort de l’homme de 23 ans était due à la négligence après avoir entendu comment il avait été laissé sans surveillance dans une cour pendant cinq minutes, lui permettant d’escalader une clôture de 7 pieds 6 pouces.