Dette d’immunité : existe-t-elle vraiment ?

Jes décès d’au moins 74 personnes, dont 19 enfants, dus au streptocoque infectieux bactérien du groupe A, ou streptocoque A, sont les conséquences les plus extrêmes d’une vague d’infections hivernales qui ont apparemment laissé la majeure partie du pays tousser et éternuer. L’état de santé alarmant de la nation a suscité des suggestions selon lesquelles nous payons maintenant une «dette d’immunité» contractée par la réduction des infections courantes lors des blocages de Covid-19 de 2020 et 2021. Mais les experts semblent divisés quant à savoir si le concept de dette est authentique, encore moins si cela explique la prévalence des afflictions non-Covid.

Comme pour tant de débats sur les résultats de la pandémie, il ne semble pas y avoir de réponses simples – mais les «experts» autoproclamés prêts à les donner de toute façon ne manquent pas. Bien qu’il y ait de bonnes raisons de croire que les mesures prises pour réduire la propagation du coronavirus ont des implications plus larges pour les maladies infectieuses courantes, il n’y a pas d’explication unique pour la vague d’insectes hivernaux, et encore moins de conclusions évidentes pour être tiré sur la gestion de la pandémie.

Les taux d’infection sont-ils vraiment si inhabituels de toute façon ? Les cas de streptocoque A et de scarlatine associée semblent certainement anormalement élevés, avec 7 750 cas enregistrés de cette dernière jusqu’au 11 décembre, contre 2 538 au même moment lors de la haute saison précédente de 2017-18. Mais s’il existe une prévalence anormale d’infections courantes dans tous les domaines est moins clair. « Pour certaines des infections, nous ne savons pas vraiment », explique Petter Brodin, professeur d’immunologie pédiatrique à l’Imperial College de Londres.

Chaque hiver, il y a une recrudescence d’infections courantes telles que la grippe, le rhume (causé par divers virus) et le virus respiratoire syncytial (VRS), qui produit des symptômes semblables à ceux du rhume. Les infections bactériennes suivent une saisonnalité similaire, selon Michael Levin, professeur de pédiatrie et de santé internationale de l’enfant à l’Impériale, car elles ont tendance à profiter de manière opportuniste d’un système immunitaire affaibli par un virus. Le VRS chez les nourrissons et les jeunes enfants, par exemple, entraîne parfois une bronchiolite, une infection des voies respiratoires qui peut être grave.

À cette période de l’année, « avoir des lits d’hôpitaux remplis d’enfants et d’adultes atteints de maladies virales et de pneumonies n’est pas inhabituel », dit Levin. Mais bien qu’il y ait encore peu de données concrètes, il ajoute que « l’on a l’impression que nous avons un hiver inhabituellement rigoureux avec le VRS, la grippe et l’adénovirus », dont le dernier provoque des symptômes de type rhume. Il ajoute : « Nous constatons une augmentation du nombre d’enfants atteints d’infections bactériennes graves – il y a certainement plus d’infections streptococciques. » Il existe des rapports similaires en Amérique du Nord, tandis que des niveaux inhabituellement élevés de VRS chez les enfants signalés en Australie et en Nouvelle-Zélande à la mi-2021 ont provoqué les premières mentions de dette d’immunité Covid. Brodin convient que quelque chose semble inhabituel à la fois dans le moment et le nombre d’infections. En Suède, où il travaillait jusqu’à son déménagement à l’Impériale en octobre 2021, l’incidence du VRS était également nettement inhabituelle l’année dernière.

jeSi c’est le cas, quelle en est la cause ? « Ici, nous entrons dans le domaine des devinettes et des spéculations », déclare Levin. Il n’est pas clair qu’il y ait une réponse générale. « Chaque bogue a une dynamique différente », confirme Brodin. La grippe surgit à travers le monde, principalement en raison des changements de température et du comportement des gens en matière de voyage, tandis que le VRS est présent tout le temps dans la population et culmine généralement entre novembre et décembre au Royaume-Uni. L’incidence de ces infections dépend également du nombre d’enfants qui naissent chaque année, puisque les nouveau-nés n’ont pratiquement aucune immunité.

Notre système immunitaire a besoin d’être exposé à des agents pathogènes pour maintenir un bon niveau de résistance. De nombreuses infections courantes telles que le rhume sont causées par des virus et des bactéries endémiques que les gens portent souvent de manière asymptomatique parce que leur système immunitaire contrôle l’agent pathogène. Par exemple, de nombreuses personnes sont porteuses de la bactérie méningococcique qui cause la méningite, mais seulement une personne sur 50 000 risquait, avant les vaccins, d’en tomber malade. « L’état normal pour la plupart de ces choses est le portage asymptomatique », explique Levin.

Une telle infection de bas niveau sans symptômes peut amorcer le système immunitaire pour conjurer une autre infection des mois, voire des années plus tard. « Les enfants et les adultes accumulent un répertoire d’immunité contre l’exposition », dit Levin – comme tous les parents le savent, les jeunes enfants en particulier échangent constamment des agents pathogènes communs. Mais une telle immunité diminue généralement, donc si vous n’avez pas été exposé depuis un certain temps, par exemple, en raison de la distanciation sociale et des confinements en 2020 et 2021, vous serez plus susceptible. « Il est plausible que nous ayons maintenant une population qui a rencontré moins de virus courants et qui est donc plus sensible », déclare Levin. De plus, si moins de personnes ont une telle immunité, il y aura plus de transmission dans la population.

« Les enfants attrapent normalement la scarlatine au cours de leur première année à l’école, voire pas du tout », explique Shiranee Sriskandan, professeur de maladies infectieuses à l’Imperial. « Les taux de scarlatine ont chuté en 2020-2021. Par conséquent, les enfants d’âge scolaire peuvent ne pas avoir développé d’immunité contre le streptocoque A, nous avons donc maintenant une cohorte beaucoup plus importante d’enfants non immunisés. Une étude de juin dernier a rapporté qu’en raison de la réduction de la transmission des virus respiratoires courants pendant la pandémie, les nourrissons allaités recevaient moins d’anticorps protecteurs de la mère.

Mais s’il existe une dette d’immunité généralisée est moins clair. La durée de l’immunité post-infection varie d’un virus à l’autre. Et pour les virus de la grippe, l’infection au cours d’une saison peut offrir ou non une protection lors de la suivante, selon le degré de parenté entre les deux souches. Levin dit que dans de nombreux cas, nous ne savons pas vraiment combien d’expositions répétées sont nécessaires pour maintenir l’immunité – pour certaines maladies, telles que la variole et la rougeole, une seule infection offre généralement une protection à vie.

UNUne autre raison qui a été proposée pour les infections accrues cette saison est que le Covid-19, que la plupart de la population a maintenant connu au moins une fois, a lui-même affaibli le système immunitaire de certaines personnes. Mais cela ne sera probablement pas généralisé, si cela se produit du tout. Bien qu’il existe des preuves d’un dysfonctionnement immunitaire persistant pendant de nombreux mois chez certaines personnes qui attrapent Covid, il ne s’agit pas tant d’un affaiblissement de l’immunité que d’une suractivation problématique. Une étude publiée en janvier dernier par le professeur Gail Matthews, médecin spécialiste des maladies infectieuses à l’Université de New South Wales en Australie, et ses collègues a montré une fonction immunitaire hyperactive jusqu’à huit mois après l’infection par Covid chez certaines personnes. « La raison la plus probable en est un certain niveau de persistance virale que le système immunitaire reconnaît comme étranger et auquel il réagit toujours », déclare Matthews. Mais elle doute qu’il existe des preuves d’une déficience immunitaire généralisée induite par Covid.

Brodin a vu un dysfonctionnement immunitaire similaire lié à Covid. Lui et ses collègues ont étudié des enfants atteints du syndrome inflammatoire multisystémique, une maladie rare mais grave dans laquelle une réponse extrême quelques mois après l’infection doit être traitée avec des immunosuppresseurs. Il dit que pour certaines personnes atteintes de Covid depuis longtemps aussi : « Il y a clairement quelque chose qui ne va pas dans la façon dont le système immunitaire continue d’être activé. » Mais la question de savoir si de tels problèmes surviennent pour la majorité des personnes qui présentent de légers symptômes de Covid est beaucoup moins claire, dit-il. « Rien ne suggère cela, même si nous ne pouvons pas l’exclure. »

Les confinements et la distanciation sociale semblent avoir réduit les infections telles que la grippe et le VRS pendant la pandémie. Mais s’il s’avère que ces mesures ont contribué à des taux plus élevés de telles infections maintenant, quelles conclusions devrions-nous en tirer ? Les opposants au confinement disent que cela met en lumière un autre de leurs défauts, pour lequel nous payons désormais un lourd tribut.

Cette position n’a guère de sens. Il existe des preuves irréfutables que les confinements et la distanciation sociale ont sauvé des vies, en particulier alors que les vaccins n’étaient toujours pas disponibles. Un jour ou deux au lit avec un mauvais rhume semble un petit prix à payer pour cela. Une petite minorité de chercheurs se sont cependant demandé si les confinements faisaient vraiment une grande différence dans la propagation de Covid. L’épidémiologiste des maladies infectieuses Sunetra Gupta de l’Université d’Oxford a affirmé dans le Le télégraphe du jour que les confinements ne ralentissent guère la propagation d’une maladie épidémique comme le Covid-19, mais ont beaucoup plus d’impact sur les maladies endémiques comme le rhume et le VRS. Mais Brodin ne tient pas compte d’une division aussi grossière entre maladies épidémiques et maladies endémiques. « C’est incroyablement farfelu de dire que c’est la solution uniforme », dit-il.

En outre, ajoute-t-il, comment alors expliquer que le RSV se déchaîne également maintenant en Suède, qui a notoirement évité les fermetures et maintenu les écoles ouvertes ? Ceux qui ont bruyamment défendu l’approche suédoise de la pandémie peuvent difficilement affirmer que cela aurait fait une différence pour notre prétendue dette d’immunité maintenant. En bref, dit Brodin, il est beaucoup trop simpliste de dire : « Ce que nous voyons dans les hôpitaux pour enfants est simplement le résultat du confinement ». En outre, Levin ajoute : « Le confinement était une mesure de santé publique essentielle. C’était la bonne stratégie pour une nouvelle maladie avec une population totalement sensible et a probablement sauvé des milliers de vies.

Une réponse beaucoup plus fructueuse à la flambée des infections, dit Brodin, est de « réfléchir à la façon dont nous développons de meilleurs vaccins et incitons les gens à les prendre ». Nous devrions développer et déployer des vaccins contre la grippe (pour lesquels des piqûres « universelles » multisouches sont actuellement testées) et le VRS (pour lesquels un vaccin est à l’horizon proche) beaucoup plus rapidement, ainsi que réfléchir plus sérieusement aux interventions non pharmaceutiques comme le port de masques. « Il me semble absolument insensé que nous devions monter dans un tube rempli à l’heure de pointe et qu’il y aura des gens qui éternueront et tousseront et ne porteront pas de masque pour protéger les autres », déclare Levin. « Dans les pays asiatiques, vous avez toujours porté un masque si vous avez un rhume. » Il ajoute qu’il faut aussi arrêter d’encourager les personnes malades à aller travailler et continuer à conseiller le lavage des mains et une bonne hygiène. La grippe, par exemple, se transmet principalement par des personnes touchant des surfaces infectées, puis leurs yeux. De telles mesures « pourraient réduire considérablement le fardeau de l’infection dans la population », dit-il.

BMais les vaccins sont essentiels. « Beaucoup de ces maladies graves sont évitables par la vaccination et nous devrions veiller à ce qu’autant de personnes susceptibles soient protégées », déclare Levin. Si nous comptons sur l’infection naturelle pour développer l’immunité, n’est-ce pas mieux que de se faire vacciner ? Non, dit le professeur Peter Openshaw, qui dirige le programme d’infection du Centre de recherche biomédicale de l’Impérial. La réponse immunitaire qu’un vaccin réveille est « tout aussi » naturelle « que la réponse que vous obtenez au virus, parfois même meilleure, et certainement moins dangereuse ».

« Je ne peux pas penser à un exemple d’infection virale qui soit mieux que de se faire vacciner », ajoute Openshaw. De plus, le but d’un vaccin est de protéger ceux qui, autrement, développeraient probablement une maladie grave – et il n’est pas toujours possible de prédire qui sont ces personnes. « Nous vaccinons tout le monde pour protéger quelques-uns, car nous ne pouvons pas identifier les personnes vulnérables », explique Levin. Covid aurait dû nous l’apprendre.

Présenter ce débat en termes de dette immunitaire est donc potentiellement trompeur, car cela implique qu’il s’agit d’un jeu à somme nulle : vous devez continuer à payer avec des infections pour rester créditeur. Les vaccins peuvent simplement annuler la « dette ». Qui ne voudrait pas ça ?