Un tube respiratoire «écrasé» pourrait avoir causé la mort d’un adolescent, selon une enquête


Une adolescente est décédée après qu’un tube respiratoire a peut-être été écrasé par une roue de son chariot d’hôpital lors d’une intervention chirurgicale d’urgence, selon une enquête.

Jasmine Hill, 19 ans, a eu un arrêt cardiaque peu de temps après avoir subi une intervention chirurgicale au cou à l’hôpital royal du Gloucestershire à Gloucester.

L’enquête a appris qu’un rapport commandé par des avocats agissant pour la famille de Hill mentionnait que le tube avait été « écrasé par la roue d’un chariot ».

Hill, de Cirencester, avait été réadmise à l’hôpital après que son cou eut enflé cinq jours après une thyroïdectomie – l’ablation de tout ou partie de la glande thyroïde – en septembre 2020.

Les médecins pensaient que le site de la chirurgie dans le cou de Hill, qui était rouge et enflé, pouvait s’être infecté et il a été décidé que la plaie devait être nettoyée sous anesthésie générale.

La procédure a duré moins d’une heure et l’adolescente, qui voulait être journaliste ou écrivain, a fait un arrêt cardiaque peu de temps après avoir été déplacée par le personnel de la table d’opération vers un lit.

Le tribunal du coroner du Gloucestershire a entendu qu’un tube endotrachéal, qui prend en charge la respiration, était positionné derrière la tête de Hill et loin de son cou, fixé à un support et connecté au ventilateur.

Le coroner adjoint du Gloucestershire, Roland Wooderson, a demandé au Dr Hiro Ishii, qui a effectué la procédure, s’il savait que l’anesthésiste avait vérifié la position du tube endotrachéal. Ishii a répondu: « Je n’ai pas fait d’enquête formelle à ce stade. »

L’infirmier anesthésiste Gerry Paclejan a déclaré que le tube endotrachéal était fixé de manière lâche sur le côté du chariot avec un garrot. « Il n’y a aucun moyen que le tube soit posé sur le sol – il est toujours sur le côté de la table », a-t-il déclaré.

Corinne Slingo, représentant la fiducie de la fondation Gloucestershire Hospitals NHS, a demandé à Paclejan: « À un moment donné, avez-vous eu connaissance d’un compromis sur le tube de ventilation? » Il a répondu : « Non ».

Se référant au rapport commandé par les avocats agissant pour la famille de Hill, le coroner a demandé : « Dans le cas de Jasmine, pouvez-vous vous rappeler où se trouvaient les tubes ce jour-là ? Paclejan a répondu: « Pendant l’intubation, je m’assure toujours que le tube est attaché et en sécurité avant de déplacer le patient. »

Un pathologiste n’a pas été en mesure de déterminer la cause de la mort de Hill. L’enquête doit se terminer mercredi.



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