La raison surprenante de la baisse de la mortalité par cancer

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L’année dernière, j’ai qualifié l’Amérique de « piège mortel riche ». Les Américains sont plus susceptibles de mourir que les Européens ou d’autres citoyens de pays aussi riches à peu près tous les âges et niveaux de revenus. Les armes à feu, les drogues et les voitures expliquent une grande partie de la différence, mais les dépenses de santé record n’ont pas acheté beaucoup de sécurité contre les ravages des agents pathogènes courants. Alors que la plupart des pays développés ont vu leurs taux de mortalité s’améliorer au cours de la deuxième année de la pandémie de coronavirus, davantage d’Américains sont morts du COVID après l’introduction des vaccins qu’avant.

Mais cette semaine, l’Amérique a finalement reçu de bonnes nouvelles dans la catégorie très importante du maintien en vie de ses citoyens. Depuis le début des années 1990, le taux de mortalité par cancer aux États-Unis a chuté d’un tiers, selon un nouveau rapport de l’American Cancer Society.

Quand j’ai lu les nouvelles pour la première fois dans Le journal de Wall Street, mon hypothèse était que cette réussite dans les résultats de santé était principalement due aux percées médicales. Depuis que la guerre contre le cancer a été déclarée par le président Richard Nixon en 1971, les États-Unis ont dépensé des centaines de milliards de dollars dans la recherche sur le cancer et le développement de médicaments. Pendant cette période, nous avons mené des dizaines de milliers d’essais cliniques sur des médicaments destinés à traiter des cancers à un stade avancé. J’ai pensé que ces efforts de recherche herculéens sont certainement les principaux moteurs de la réduction de la mortalité par cancer.

Il s’avère cependant que les changements de comportement et les dépistages semblent tout aussi importants que les traitements, sinon plus.

Commençons par un point évident mais crucial : il n’existe pas de maladie individuelle appelée « cancer ». (Dans le même ordre d’idées, rien de tel qu’un «remède contre le cancer» singulier ne se matérialisera probablement pas de si tôt, voire jamais.) Au contraire, ce que nous appelons le cancer est un grand groupe de maladies dans lesquelles la croissance incontrôlée de cellules anormales rend les gens malades et provoque éventuellement leur décès. Différents cancers ont des causes et des protocoles de dépistage différents, et par conséquent, les progrès peuvent être rapides pour un cancer et extrêmement lents pour un autre.

La baisse de la mortalité par cancer chez les hommes au cours des 30 dernières années est presque entièrement due à une poignée de cancers : poumon, prostate, côlon et rectum. Peu de progrès ont été réalisés sur les autres cancers mortels.

Considérez les histoires divergentes de deux cancers. En 1930, les taux de mortalité par cancer du poumon et par cancer du pancréas étaient mesurés comme étant tout aussi bas parmi la population masculine américaine. Dans les années 1990, cependant, la mortalité par cancer du poumon avait explosé et cette maladie est devenue l’une des principales causes de décès chez les hommes américains. Depuis 1990, le taux de cancer du poumon a diminué de plus de moitié. Pendant ce temps, les taux de mortalité par cancer du pancréas ont augmenté régulièrement dans les années 1970 et se sont pratiquement stabilisés depuis lors.

Qu’est-ce qui explique ces trajectoires différentes ? Dans le cas du cancer du poumon, les Américains du XXe siècle ont adopté en masse des comportements (en particulier le tabagisme) qui ont considérablement augmenté leur risque de contracter la maladie. Les scientifiques ont découvert et annoncé que le risque, puis les campagnes de santé publique et les changements de politique ont encouragé une forte réduction du tabagisme, ce qui a progressivement fait baisser la mortalité par cancer du poumon. Dans le cas du cancer du pancréas, cependant, les causes sont mystérieuses et la maladie est tragiquement et notoirement difficile à dépister.

Selon le rapport de l’American Cancer Society, les traitements des cancers du poumon à un stade avancé se sont améliorés au cours des dernières décennies. Mais malgré tout l’argent que nous avons dépensé pour les traitements, la majeure partie de la baisse des décès au cours des trois dernières décennies semble être le résultat de changements de comportement. Le tabagisme en Amérique est passé d’un sommet historique d’environ 4 500 cigarettes par personne et par an en 1963 – assez pour que chaque adulte ait plus d’un demi-paquet par jour – à moins de 2 000 à la fin du siècle. Il a encore baissé depuis.

Un meilleur dépistage est un autre facteur possible de la baisse de la mortalité par cancer, bien que la question de savoir combien dépister soit encore controversée. Au début des années 1990, les médecins ont commencé à utiliser des tests sanguins qui ont révélé des toxines spécifiques à la prostate. Cette période a coïncidé avec une baisse du cancer de la prostate. Mais de nombreux résultats positifs de ces tests étaient de fausses alertes, révélant des cas asymptomatiques qui ne se seraient jamais transformés en cancers graves. En conséquence, le gouvernement fédéral a découragé ces tests de dépistage du cancer de la prostate chez les hommes dans les années 2010. Depuis lors, les diagnostics avancés de cancer de la prostate ont augmenté et les taux de mortalité ont cessé de baisser, ce qui suggère que le régime de dépistage précédent était peut-être meilleur après tout.

Ce débat sur le dépistage du cancer pourrait définir la prochaine génération de médicaments. Comme je l’écrivais dans « Les percées de l’année » de l’année dernière, des entreprises telles que Grail proposent désormais des tests sanguins qui recherchent l’ADN des tumeurs en circulation afin de détecter 50 types de cancer. À mesure que ces types de tests deviennent moins chers et plus disponibles, ils pourraient réduire la mortalité d’un plus grand nombre de cancers, tout comme les tests antigéniques ont contribué à réduire le taux de mortalité par cancer de la prostate. À première vue, ces progrès semblent tout simplement miraculeux. Mais leur déploiement efficace nécessitera un délicat exercice d’équilibriste de la part des régulateurs. Après tout, combien d’informations sont trop d’informations pour les patients si de nombreux tests de dépistage du cancer détectent de fausses alarmes ? « Ils semblent merveilleux, mais nous n’avons pas assez d’informations », a déclaré Lori Minasian de l’Institut national du cancer à propos de ces tests. « Nous n’avons pas de données définitives qui montrent qu’ils réduiront le risque de mourir d’un cancer. »

L’initiative Cancer Moonshot de l’administration Biden devrait tirer les leçons de ce dernier rapport. Une grande partie de la baisse de la mortalité par cancer depuis les années 1990 provient de facteurs en amont, tels que les changements de comportement et l’amélioration du dépistage, même si l’écrasante majorité des dépenses de recherche sur le cancer et d’essais cliniques est consacrée aux thérapies anticancéreuses à un stade avancé. Un remède contre le cancer pourrait être insaisissable. Mais un moonshot pour les dépistages et les tests du cancer pourrait être le front le plus important de la future guerre contre le cancer.