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Le chirurgien cardiothoracique, le Dr Peter Flynn, a réalisé cette opération bâclée pour réparer une hernie diaphragmatique suite à une intervention qu’il avait pratiquée des années plus tôt.
L’enquête sur la mort de Sean Thomas Montgomery a révélé que l’homme de 70 ans était décédé d’une défaillance multiviscérale et d’un arrêt cardiaque quelques jours après ce qui aurait dû être une procédure de routine le 9 septembre 2019.
Le coroner adjoint David O’Neil a déclaré Flynn responsable d’une série d’échecs, notamment une inattention aux détails, un examen insuffisant des documents médicaux, une force contondante sur plusieurs organes et un retard inacceptable dans la chirurgie de suivi.
« J’ai eu l’impression que son approche de certains aspects de son travail révélait un manque d’attention aux détails et un désir apparent de donner la priorité à la vitesse plutôt qu’à la précision et à la minutie », a-t-il déclaré dans des conclusions récentes.
Montgomery a été référé au chirurgien par son médecin généraliste après avoir ressenti un essoufflement.
Les tomodensitogrammes ont révélé que des organes abdominaux, notamment son foie, son côlon et ses intestins, présentaient une hernie due à un défaut du diaphragme dans sa poitrine droite.
Cependant, l’enquête a révélé que Flynn « n’avait pas reconnu que les organes avaient en fait une hernie à travers le diaphragme » et n’avait pas correctement examiné l’imagerie tomodensitométrique.
Bien que l’opération comporte « un risque important de morbidité et de mortalité », Flynn n’a pas non plus informé Montgomery des risques.
Pendant son opération, Flynn a causé des dommages étendus à plusieurs organes.
Les déchirures et les anomalies de l’intestin et du foie étaient causées par des instruments utilisés pour repousser les organes dans la poitrine.
L’intestin de Montgomery « a été manipulé brutalement et une force importante a été utilisée pour pousser l’intestin de la poitrine vers l’abdomen », a déclaré O’Neil.
Les preuves soumises à l’enquête ont également révélé « une blessure contondante au foie, un trou dans le foie si grave qu’il avait blessé un canal biliaire et que la bile s’écoulait ».
L’état de Montgomery s’est détérioré dans la nuit qui a suivi l’opération.
Mais l’incapacité à rédiger un rapport d’opération complet et précis a laissé les autres membres du personnel médical dans l’ignorance quant à la gravité de son état.
« Je trouve que le rapport d’opération du docteur Flynn n’enregistrait pas avec précision l’opération qu’il avait effectuée et pouvait potentiellement induire les lecteurs en erreur car il tendait à décrire une procédure sans incident », a déclaré O’Neil.
Montgomery a dû subir deux autres interventions chirurgicales, mais a subi un arrêt cardiaque et est décédé le 13 septembre à l’hôpital Nepean de Penrith.
L’enquête a révélé que les retards dans le retour de Montgomery en chirurgie étaient inacceptables.
« Le temps presse pour les perspectives de rétablissement de M. Montgomery et le retard inexplicable est inexcusable », a déclaré O’Neil.
La cause du décès était une acidose métabolique grave due à une défaillance multiviscérale entraînant un arrêt cardiaque.
« Cependant, l’arrêt cardiaque s’est produit dans le contexte des conséquences de la première intervention chirurgicale », a expliqué O’Neil.
Une plainte pour conduite professionnelle insatisfaisante a été déposée contre Flynn.