Lorsque le président Lyndon B. Johnson a signé le projet de loi établissant Medicare en 1965, il a expliqué que cela faisait partie de l’héritage de Franklin D. Roosevelt en matière de soutien gouvernemental à ceux qui en ont le plus besoin, les personnes âgées et les pauvres. À l’époque, il n’y avait pratiquement aucune option pour les Américains plus âgés qui ne travaillaient pas pour obtenir une couverture santé. Johnson a signé le projet de loi Medicare à Independence, Missouri, aux côtés d’un autre ancien président, Harry Truman, qui avait longtemps plaidé pour la couverture maladie universelle et dont le plan national de soins de santé de 1945 a contribué à préparer la voie à Medicare.
S’ils étaient vivants aujourd’hui, ces présidents seraient choqués d’apprendre que près de la moitié de tous les seniors s’inscriront l’année prochaine à des régimes privés et non publics d’assurance-maladie. Et ces régimes privés se sont éloignés à bien des égards de la mission principale de Medicare de prendre soin des personnes âgées tout en utilisant les fonds des contribuables de manière responsable.
Depuis sa création dans les années 1990, le programme Medicare Advantage a permis aux personnes âgées d’être couvertes par des compagnies d’assurance privées qui reçoivent des paiements mensuels par personne du gouvernement pour offrir des services comparables à ceux de Medicare traditionnels. Les premiers partisans de Medicare Advantage, issus de tous les horizons politiques, y voyaient un moyen d’offrir aux retraités plus de choix et de flexibilité pour conserver les relations patient-médecin existantes. Le programme visait également à faire économiser de l’argent aux contribuables. Mais ça n’a jamais été le cas. Au lieu de cela, Medicare Advantage est devenu une source de gaspillage, d’abus et de fraude potentielle, les assureurs privés profitant des failles pour surcharger le gouvernement.
Des rapports gouvernementaux récents documentent comment les plans de Medicare Advantage rapportent des milliards de dollars supplémentaires au gouvernement fédéral en décrivant leurs patients comme plus malades qu’ils ne le sont réellement et en classant certaines conditions et certains traitements comme plus graves qu’ils ne le sont. En raison de ces pratiques et d’autres pratiques flagrantes, Medicare Advantage coûte au gouvernement environ 3% de plus par personne que l’assurance-maladie traditionnelle – plus de 9 milliards de dollars au total en 2022 – et cela après que la loi sur les soins abordables ait considérablement réduit le niveau de surpaiement aux assureurs.
En réprimant ce gaspillage et d’autres types de gaspillage, le gouvernement pourrait économiser à Medicare entre 20 et 35 milliards de dollars par an. C’est suffisant pour financer entièrement les prestations de vision et d’audition pour toutes les personnes âgées inscrites à l’assurance-maladie traditionnelle (12 milliards de dollars par an)) et il reste de l’argent pour prolonger la durée de vie du fonds fiduciaire d’assurance-hospitalisation de Medicare, qui se dirige vers l’insolvabilité en 2028. Ou cela couvrirait plus que le collège communautaire gratuit (9 milliards de dollars par an) ou 12 semaines de congé familial payé universel (15 milliards de dollars). un an, hors congé de maladie) pour tous les Américains. Les démocrates et les républicains pourraient ne pas être d’accord sur la façon de dépenser les économies, mais la réforme de Medicare Advantage devrait avoir un attrait bipartite – pour les conservateurs qui dénoncent le gaspillage du gouvernement et pour les libéraux qui dénoncent les pratiques commerciales malhonnêtes.
Medicare Advantage présente d’importants avantages pour les patients. Par rapport aux personnes âgées inscrites à l’assurance-maladie traditionnelle, celles qui bénéficient d’un régime de santé MA sont plus susceptibles d’avoir un médecin de premier recours constant et de recevoir des services préventifs tels que les vaccins contre la grippe, les dépistages du cancer du côlon, les dépistages de la pression artérielle et la gestion du cholestérol. Les patients MA ont également des taux inférieurs de réadmission à l’hôpital et d’hospitalisations évitables. Et les patients MA ont généralement moins de problèmes pour obtenir des médicaments sur ordonnance et obtenir des informations sur les coûts des médicaments. Étant donné que le gouvernement verse aux plans MA des frais fixes pour fournir tous les soins, ces plans sont incités à réduire les soins inutiles et inefficaces et à promouvoir les services préventifs et la gestion des soins.
Mais ces avantages ne valent pas que le gouvernement fédéral surpaye les plans MA. À certains égards, ce gaspillage est intentionnel. Pendant des années, le gouvernement a délibérément surpayé Medicare Advantage pour inciter les assureurs à étendre le programme à l’échelle nationale, y compris aux zones rurales et à d’autres zones moins lucratives. La stratégie a réussi. Aujourd’hui, Medicare Advantage est disponible pour 99 % des personnes âgées dans presque tous les coins du pays. D’ici 2030, il devrait assurer quelque 60 % des seniors américains. Bien sûr, cette croissance correspondra à une augmentation importante des dépenses de Medicare Advantage en proportion du budget de Medicare, et aggravera encore le gaspillage.
Medicare Advantage présente également un grave défaut de conception qui empêche le gouvernement d’économiser de l’argent. Pour déterminer combien payer un assureur via Medicare Advantage, le gouvernement fédéral établit une prime « de référence » dans chaque comté participant en fonction des dépenses moyennes par personne âgée pour l’assurance-maladie traditionnelle dans ce comté. Les assureurs Medicare Advantage soumissionnent ensuite par rapport à l’indice de référence. Si la prime proposée par un assureur est inférieure à la référence de Medicare, l’assureur obtient une remise du gouvernement – de l’argent qui peut être utilisé pour réduire les primes et les copaiements, ou pour offrir des avantages non disponibles dans l’assurance-maladie traditionnelle, tels que l’ouïe, la vision, et services dentaires. Cet accord de remboursement empêche le gouvernement de récolter les économies réalisées grâce à la baisse des coûts et des primes des plans MA. Les plans MA peuvent alors attirer des personnes âgées supplémentaires avec des prestations auditives, visuelles et dentaires, ce qui à son tour augmente les revenus et les bénéfices des assureurs privés. Cet arrangement d’appel d’offres empêche également la concurrence des prix entre les plans MA, ce qui ajouterait aux économies du gouvernement.
Les assureurs ont découvert d’autres moyens de déjouer le système pour collecter encore plus d’argent du gouvernement. Les plans MA reçoivent des paiements gouvernementaux supplémentaires s’ils inscrivent des patients plus malades que le bénéficiaire moyen de Medicare. Ce paiement « d’ajustement au risque » a du sens ; les patients plus malades coûtent généralement plus cher à traiter que les patients en meilleure santé. Mais cette structure crée également des incitations perverses pour les assureurs à faire paraître leurs assurés plus malades qu’ils ne le sont en réalité. Comme rapporté récemment dans Le New York Times, certains assureurs passent au crible les anciens dossiers médicaux des patients Medicare Advantage pour rechercher des conditions que les médecins de ces patients n’ont pas identifiées ou ont choisi de ne pas traiter. Par exemple, en codant « anxiété » comme « trouble de l’humeur », un assureur peut être mieux payé. Les experts estiment que cette pratique de « upcoding » – ou de reclassification des conditions et des soins avec des codes de traitement liés à des paiements plus élevés – ajoute 12 milliards de dollars à 25 milliards de dollars par an au coût de MA.
Enfin, Medicare surpaye les régimes privés par le biais d’un programme défectueux dans lequel les Centers for Medicare & Medicaid Services accordent des primes aux régimes en fonction de la qualité des soins qu’ils fournissent. Ce programme peut sembler bon en théorie, mais en pratique, il permet ce que certains ont appelé le « gerrymandering médical ». Comme la Fondation de la famille Kaiser et d’autres l’ont documenté, les assureurs regroupent les plans peu performants avec les plans les plus performants pour « gagner » les primes de qualité pour l’ensemble du groupe, masquant les performances des plans de mauvaise qualité et maximisant les bonus reçus. Les experts ont également fait valoir que bon nombre des mesures de qualité utilisées par le gouvernement n’ont pas grand-chose à voir avec l’amélioration des résultats pour les patients.
Certains politiciens progressistes ont appelé à l’abolition de Medicare Advantage. Mais avec la moitié des personnes âgées américaines inscrites au programme, l’abolition n’est pas pratique. Les personnes âgées qui préfèrent Medicare Advantage devraient l’avoir en option. Surtout, d’un point de vue politique, l’assurance-maladie traditionnelle présente de graves défauts. Sa structure de rémunération à l’acte encourage intrinsèquement moins de soins préventifs et la commande de tests, d’interventions chirurgicales et d’autres traitements plus nombreux et plus coûteux. Et cela réduit l’importance de la gestion des soins aux patients, ce qui entraîne des services fragmentés de plusieurs médecins, ce qui est particulièrement difficile pour les patients atteints de maladies chroniques graves. Heureusement, il est possible de réduire les coûts de Medicare Advantage d’une manière qui contribuerait également à maintenir Medicare dans son ensemble solvable pour les générations futures.
Pour ce faire, le ministère de la Justice devrait d’abord enquêter et poursuivre pénalement les dirigeants d’assurance et les médecins qui se livrent à un codage systématique. Au cours des dernières années, huit des 10 principaux plans MA ont été audités ou ont fait l’objet de poursuites pour surfacturation. (Certaines poursuites ont été réglées, mais d’autres sont en cours, les compagnies d’assurance contestant les allégations.) Malheureusement, ces poursuites civiles pour restitution d’argent ne dissuadent pas souvent les mauvais comportements ; au lieu de cela, ils sont simplement pris en compte dans le coût de faire des affaires. Mais mettre quelques cadres d’assurance et d’hôpitaux derrière les barreaux pourrait faire la différence.
Deuxièmement, CMS doit changer sa méthode d’ajustement au risque. La formule utilisée par Medicare a été conçue à l’origine en 2004. Comme le savent bien les experts en politique de santé, elle n’est pas très précise et comporte des préjugés raciaux et géographiques. Des techniques d’apprentissage automatique pourraient être utilisées pour calculer les scores de risque avec plus de précision. De plus, le système pourrait incorporer plus de données qui ne peuvent pas être facilement manipulées, telles que les services que les patients reçoivent réellement, les médicaments qu’ils prennent et où ils vivent. Avec des évaluations plus précises, les paiements diminueraient et les assureurs pourraient décider que l’argent supplémentaire qu’ils pourraient autrement obtenir ne vaut pas l’effort, le risque de poursuites ou de publicité négative. (Divulgation complète : je suis engagé dans un projet de recherche qui a reçu un financement philanthropique pour explorer l’utilisation de l’apprentissage automatique pour améliorer le système d’ajustement des risques.)
Une troisième solution au trop-perçu consisterait à abandonner le système de référence utilisé par le gouvernement pour déterminer les paiements MA. Pendant de nombreuses années, les experts en politiques ont plaidé en faveur d’appels d’offres concurrentiels simples, c’est-à-dire de laisser les assureurs proposer simplement les primes qu’ils factureront, comme ils le font pour les régimes de soins de santé des employeurs. Un tel appel d’offres réduirait les primes et les paiements du gouvernement tout en réduisant les bénéfices des assureurs. Des estimations récentes suggèrent que l’utilisation d’appels d’offres pour fixer les paiements MA pourrait permettre d’économiser 230 milliards de dollars sur 10 ans.
Les problèmes de surpaiement dans Medicare Advantage sont désormais bien connus et les solutions sont simples. La poursuite de ces solutions ancrerait Medicare dans son objectif initial, tel que décrit par LBJ : fournir aux personnes âgées des soins accessibles et de haute qualité. En fin de compte, avec les bonnes réformes, les personnes âgées et les contribuables économiseront, les finances de Medicare s’amélioreront et tous les fraudeurs et voleurs seront perdants.