© Reuters. PHOTO DE FICHIER: Des plaquettes thermoformées usagées contenant des médicaments, des comprimés et des pilules sont visibles sur cette illustration prise le 30 juin 2018. REUTERS / Russell Boyce / Illustration
Par Ahmed Aboulenein
WASHINGTON (Reuters) – Une répression par les grossistes de médicaments américains en réponse à la crise des opioïdes empêche certains pharmaciens de distribuer une combinaison de stimulants et de sédatifs régulièrement prescrits par les psychiatres pour aider les patients à gérer des conditions telles que l’anxiété et le TDAH.
Les trois principaux grossistes pharmaceutiques américains – AmerisourceBergen (NYSE 🙂 Corp, Cardinal Santé Inc (NYSE 🙂 et McKesson Corp (NYSE 🙂 – ont renforcé la surveillance des commandes suspectes des pharmacies en juillet dans le cadre d’un règlement national sur les opioïdes de 21 milliards de dollars avec les procureurs généraux de 46 États, du district de Columbia et de cinq territoires.
Cinq pharmaciens indépendants dans cinq États américains différents ont déclaré à Reuters qu’au cours des derniers mois, ils avaient été informés par les grossistes qu’ils seraient coupés de la distribution de toutes les substances contrôlées après avoir rempli des ordonnances pour des médicaments psychiatriques tels que le stimulant Adderall – utilisé pour traiter le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) – et le médicament anti-anxiété Xanax. Les pharmaciens ont parlé sous le couvert de l’anonymat par crainte de nuire à leurs entreprises.
Ces médicaments psychiatriques sont réglementés par le gouvernement fédéral en tant que substances contrôlées présentant un potentiel élevé d’abus et de dépendance, mais ne sont pas des opioïdes.
Les grossistes ont imposé les interdictions parce que les pharmacies avaient rempli des ordonnances rédigées par des médecins qui prescrivaient fréquemment des substances contrôlées ou avaient rempli des ordonnances attribuant à la fois un stimulant et un sédatif au même patient, selon des entretiens avec les pharmaciens et des lettres d’AmerisourceBergen à l’une des pharmacies, vues par Reuters.
La Drug Enforcement Administration (DEA) des États-Unis identifie les prescriptions combinées de stimulants et de sédatifs comme un signal d’alarme dans ses conseils aux pharmacies sur l’usage de drogues illicites.
Trois psychiatres interrogés par Reuters ont décrit ces prescriptions combinées comme médicalement valables et dispensées de manière routinière pendant des années pour gérer les comorbidités ou traiter les effets secondaires des stimulants comme l’insomnie. La comorbidité fait référence à la présence simultanée de deux ou plusieurs maladies ou conditions médicales chez un patient.
Un patient atteint de TDAH prenant Adderall pour se concentrer pendant la journée peut avoir besoin du témazépam sédatif pour dormir la nuit, ou du clonazépam pour traiter l’anxiété, ont déclaré les psychiatres. Le TDAH et les troubles anxieux sont parmi les troubles psychiatriques les plus courants et ont un taux de comorbidité de 25 % entre eux.
Matthew Goldenberg, président élu de la SouthernCalifornia Psychiatric Society, une section de l’AmericanPsychiatric Association, a déclaré que certains membres s’étaient plaints que les pharmacies n’étaient plus à l’aise pour remplir des ordonnances combinées de substances contrôlées par crainte qu’elles ne soient mises sur liste noire.
« Cela est potentiellement préjudiciable à de nombreux patients qui ont des anxiétés comorbides avec le TDAH, ou des problèmes de sommeil avec le TDAH », a-t-il déclaré à Reuters. « Je pense que c’est un effet de ruissellement des opiacés. »
L’impact sur les prescriptions de médicaments psychiatriques des pharmacies indépendantes de la répression croissante des opioïdes n’a pas été signalé auparavant. Il y a un peu plus de 19 400 pharmacies indépendantes aux États-Unis, ce qui représente un peu plus d’un tiers de toutes les pharmacies de détail, selon la NationalCommunity Pharmacists Association (NCPA).
Les cinq pharmaciens interrogés par Reuters ont déclaré que les interdictions des grossistes de fournir des substances contrôlées menaçaient la viabilité des pharmacies indépendantes tout en laissant des chaînes comme CVS Health Corp (NYSE 🙂 et Walgreens Boots (NASDAQ 🙂 AllianceInc se tirer d’affaire.
CVS, la plus grande chaîne de pharmacies américaine, n’a pas répondu aux demandes de commentaires sur cette histoire. Walgreens, le plus grand actionnaire d’AmerisourceBergen, a refusé de commenter. Reuters n’a pas été en mesure de déterminer dans quelle mesure les chaînes ont été affectées par la surveillance renforcée.
LES DISTRIBUTEURS FONT FACE À « UNE CORDE ÉTRANGÈRE LÉGALE ET ÉTHIQUE »
La crise des opioïdes aux États-Unis a causé près de 650 000 décès par surdose depuis 1999 et continue de s’aggraver, selon les données du gouvernement fédéral.
Au cours des deux dernières années, les trois grossistes en médicaments ont accepté une série de règlements totalisant des milliards de dollars après avoir été accusés d’avoir alimenté la crise des opioïdes en fermant les yeux sur les prescripteurs à volume élevé et les « usines de pilules » qui fournissaient des toxicomanes plutôt que des patients. Les entreprises ont nié tout acte répréhensible.
Sous la pression des régulateurs, des législateurs et des autorités judiciaires, les grossistes ont développé des algorithmes pour détecter les schémas de prescription suspects d’opioïdes tels que l’oxycodone et le fentanyl, tous deux utilisés médicalement comme analgésiques. Ils ont déclaré publiquement qu’ils avaient amélioré cette surveillance cette année.
La vice-présidente d’AmerisourceBergen pour les communications externes et exécutives, Lauren Esposito, a déclaré que la société maintient un programme « robuste » pour surveiller et arrêter les commandes suspectes de toutes les substances contrôlées. Il est dédié à atténuer l’abus de substances contrôlées sans interférer dans les décisions cliniques de bonne foi prises par les médecins, a-t-elle déclaré.
« Les distributeurs pharmaceutiques doivent marcher sur une corde raide juridique et éthique entre fournir l’accès aux médicaments nécessaires et agir pour empêcher le détournement de substances contrôlées », a déclaré Espositosa dans une déclaration écrite. « Nous continuons de plaider pour une plus grande clarté et des orientations réglementaires sur la question. »
Cardinal Health et McKesson n’ont pas répondu aux demandes de commentaires.
La loi SUPPORT de 2018, conçue pour lutter contre l’épidémie d’opioïdes, obligeait la DEA à mettre en œuvre un programme avec les distributeurs pour enregistrer les commandes suspectes de substances contrôlées et à partager ces informations avec les gouvernements des États. Elle a également mandaté la DEA et la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour fournir des conseils aux pharmacies sur les commandes suspectes.
La DEA, en réponse aux questions de Reuters, a déclaré qu’elle ne « participe pas à la pratique de la médecine » et ne détermine pas ce qui constituerait une « combinaison antagoniste » de médicaments.
Un porte-parole de la FDA a déclaré qu’en général, elle ne réglemente pas la pratique de la médecine et a cité les directives du National Institute on Drug Abuse (NIDA) selon lesquelles les stimulants ne doivent pas être utilisés avec d’autres médicaments, sauf sur recommandation d’un médecin.
DÉPRIMÉ
Daniel, un cadre de capital-investissement basé en Californie, âgé de 37 ans, a déclaré qu’il avait été contraint de rationner Adderall deux fois au cours des deux derniers mois parce que sa pharmacie lui avait demandé de retarder le remplissage d’une ordonnance combinée ou de le remplir partiellement ailleurs, craignant que le dispensaire ne soit mis sur liste noire par les grossistes.
Daniel, qui a refusé de donner son nom de famille par souci de confidentialité médicale, a déclaré que son pharmacien lui avait demandé de ne distribuer que son Klonopin, prescrit pour l’anxiété, et de remplir son ordonnance Adderall ailleurs afin que la pharmacie n’ait pas de problèmes. Il a refusé d’identifier la pharmacie.
« Je suis le président d’une entreprise. J’ai besoin de prendre des décisions en toute confiance, et l’anxiété n’est pas quelque chose qui permet que cela se produise », a-t-il déclaré à Reuters.
Les psychiatres ont déclaré que le problème pour certains patients a été aggravé par une pénurie nationale d’Adderall ces derniers mois en raison de retards de fabrication chez Teva Pharmaceutical Industries (NYSE 🙂 Ltd, la société basée en Israël qui le produit. Teva a déclaré qu’en plus des problèmes de production, il y avait eu une « augmentation significative » des taux de prescription nationaux pour le médicament.
« Si vous prenez une dose d’Adderall et que vous l’arrêtez, vous pouvez vous sentir mal », a déclaré Eric Levander, un psychiatre de Los Angeles, qui a déclaré qu’au moins cinq de ses patients n’avaient pas pu remplir leurs ordonnances dans plusieurs pharmacies à cause de la répression.
Outre les inconvénients médicaux, les patients courent le risque d’être signalés comme suspects dans les bases de données du programme de surveillance des médicaments sur ordonnance (PDMP) de l’État – qui sont accessibles aux forces de l’ordre – pour avoir tenté de remplir des ordonnances à plusieurs endroits, a-t-il déclaré. L’achat d’une pharmacie, s’il consiste à tenter d’obtenir un stupéfiant par des moyens frauduleux, est généralement un crime et peut entraîner de lourdes amendes ou des peines d’emprisonnement.
« J’ai eu un patient à court de médicaments stimulants pendant quelques jours, et il a été déprimé pendant une semaine après et a raté ses examens », a déclaré Levander.
AUCUN AVIS
AmerisourceBergen avait informé ses clients en mars que des changements à son programme de surveillance des substances contrôlées (CSMP) entreraient en vigueur à partir du 1er juillet à la suite du règlement national, a montré une présentation rendue publique par la société.
AmerisourceBergen a prédit qu’un nombre plus élevé de commandes seraient signalées comme suspectes. Auparavant, la société examinait les commandes suspectes, puis approuvait ou annulait les expéditions, mais elle a déclaré que dans le cadre du nouveau système, ces commandes seraient automatiquement annulées et signalées aux régulateurs sans examen. AmerisourceBergen a déclaré que les trois grossistes étaient soumis aux mêmes exigences.
Anne Burns, vice-présidente de l’American Pharmacist Association (APhA), a déclaré que, alors que les grossistes avaient initialement concentré leur surveillance sur les commandes d’opioïdes, ils ont accru leur surveillance des stimulants suite à une augmentation du marché illicite pour eux.
Des rapports de pharmacies à travers le pays ont suggéré que l’attention s’étendait également à d’autres substances contrôlées, a-t-elle ajouté.
« Nous avons vraiment poussé la DEA et les grossistes … à être plus transparents sur la façon dont ces décisions sont prises, sur ce que la pharmacie est en mesure de commander ou non », a déclaré Burns.
Les pharmaciens interrogés par Reuters ont déclaré qu’ils n’avaient reçu aucune règle claire sur les combinaisons de médicaments problématiques ni sur le ratio des substances contrôlées par rapport au total des prescriptions jugées suspectes.
Les propriétaires de pharmacies interrogés par Reuters en Californie, à New York, en Floride, en Iowa et au Kansas ont décrit un modèle presque identique pour les trois grossistes.
Premièrement, les commandes individuelles seraient refusées sans explication, suivies d’une lettre du grossiste suspendant les commandes de toute substance contrôlée pendant un an, citant des drapeaux rouges comme des combinaisons suspectes de médicaments ou remplissant des ordonnances de médecins qui prescrivent trop de substances contrôlées.
Ensuite, les pharmacies ont eu une fenêtre pour faire appel de cette décision, mais elles ont ensuite été informées dans un délai d’un mois que leur réponse n’était pas satisfaisante et que l’interdiction des commandes de substances contrôlées serait maintenue.
« C’est un véritable défi pour les petites pharmacies de se défendre contre ce genre de comportement », a déclaré Al Harris, avocat de Ken’s Sunflower Pharmacy au Kansas.
La pharmacie a poursuivi AmerisourceBergen pour rupture de contrat après avoir interdit à Sunflower en juin de commander des substances contrôlées, affirmant qu’elle remplissait des ordonnances rédigées par un médecin prescrivant trop de substances contrôlées et remplissait trop d’ordonnances contenant des «combinaisons antagonistes».
« Mon client ne détourne pas l’oxycodone dans les rues », a déclaré Harris. « C’est une petite pharmacie, et ils peuvent le sévir sans pratiquement aucun préjudice financier pour eux-mêmes. »
AmerisourceBergen a déclaré que son programme de contrôle du détournement s’appliquait à toutes les commandes de toutes les entreprises, quelle que soit leur chaîne ou leur affiliation indépendante.