La mort d’au moins 45 bébés aurait pu être évitée si des normes de soins reconnues au niveau national avaient été fournies dans l’une des plus grandes fiducies du NHS d’Angleterre, a révélé une enquête accablante.
Le Dr Bill Kirkup, président de l’enquête indépendante sur la maternité à la fondation NHS de l’université des hôpitaux d’East Kent, a déclaré que son panel avait entendu des récits « déchirants » de familles sur la réception de soins « sous-optimaux », les mères étant ignorées par le personnel et exclues des discussions sur leurs propres soins.
Le rapport d’enquête a déclaré: «Un thème primordial, soulevé à maintes reprises avec nous, est l’incapacité du personnel de la fiducie à prendre en compte les femmes lorsqu’elles ont soulevé des préoccupations, lorsqu’elles ont remis en question leurs soins et lorsqu’elles ont contesté les décisions qui ont été prises. sur leurs soins.
Sur 202 cas examinés par les experts, le résultat aurait pu être différent dans 97 cas, selon l’enquête.
Dans 69 de ces 97 cas, on prédit que le résultat aurait raisonnablement dû être différent et il aurait pu être différent dans 28 autres cas.
Sur les 65 décès de bébés examinés, 45 auraient pu avoir un résultat différent si des normes de soins reconnues au niveau national avaient été fournies.
En examinant 33 de ces 45 cas, on aurait raisonnablement pu s’attendre à ce que le résultat ait été différent, alors que dans 12 autres cas, il aurait pu être différent.
Pendant ce temps, dans 17 cas de lésions cérébrales, 12 (72% des cas) auraient pu avoir un résultat différent si de bons soins avaient été prodigués, dont neuf auraient raisonnablement dû avoir un résultat différent.
Dans près de la moitié de tous les cas examinés par le panel, de bons soins auraient pu conduire à un résultat différent pour les familles.
Certains des parents endeuillés ont accusé la confiance de « blâmer les mères victimes » pour la mort de leurs enfants.
Kelli Rudolph et Dunstan Lowe, dont la fille Celandine est décédée à l’âge de cinq jours, ont déclaré: «Les médecins ont cherché à blâmer Kelli pour la mort de Celandine. Ce blâme de la victime était le premier d’une longue série d’interactions avec les personnes de confiance qui cherchaient à retarder, détourner et nier notre recherche de la vérité sur ce qui était arrivé à notre bébé.
« Dans l’isolement, ces tactiques nous ont traumatisés après la tragédie de la mort de notre fille. Mais vus à la lumière de 10 ans d’échecs, ils signalent un effort concerté pour dissimuler la responsabilité de la fiducie dans ce qui est arrivé à Chélidoine et aux nombreux autres qui ont perdu la vie en raison d’échecs de jugement clinique.
Helen Gittos et Andy Hudson, dont la fille à terme et en bonne santé, Harriet, est décédée en 2014, ont déclaré: «Trop souvent pendant la grossesse, pendant le travail et après plutôt que d’être écoutés, nous avons été traités avec dédain, avec mépris et sans désir de compréhension. . Ce ne sont pas les conditions dans lesquelles de bons soins peuvent avoir lieu ou un bon apprentissage peut avoir lieu.
« Il est déjà assez difficile d’accepter la mort d’un enfant ; c’est encore plus difficile quand vous êtes implicitement blâmé pour ce qui s’est passé. Le personnel du NHS et les étudiants des facultés de médecine devaient discuter «pourquoi les mères en particulier sont si souvent blâmées lorsque les choses tournent mal dans la prise en charge de leurs enfants».
Gittos a créé un groupe de soutien pour les familles qui avaient reçu des soins de maternité médiocres à East Kent.
Tracey Fletcher, directrice générale de la fiducie, a envoyé un e-mail à son personnel la semaine dernière pour l’avertir que les conclusions de Kirkup seraient un « rapport déchirant qui aura un impact profond et significatif sur les familles et les collègues, en particulier ceux qui travaillent dans les services de maternité ».
Le scandale a été révélé pour la première fois en janvier 2020 par la BBC. Il est rapidement apparu que les défaillances de la confiance dans les soins de maternité remontaient à des années et concernaient un grand nombre de familles. En février, Nadine Dorries, alors ministre de la Santé, a demandé à Kirkup d’enquêter.
Il s’agit de la quatrième enquête entreprise par Kirkup, un obstétricien. Il a déjà produit des reportages majeurs sur le scandale de la maternité dans la baie de Morecambe, l’implication de l’artiste en disgrâce Jimmy Savile avec l’hôpital psychiatrique sécurisé de Broadmoor et les problèmes avec l’unité de chirurgie cardiaque pour enfants à Oxford.