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- Les entreprises ne peuvent pas se permettre de payer des injections amaigrissantes pour tous leurs travailleurs éligibles.
- Mais Novo Nordisk, le fabricant de Wegovy, pénalise les employeurs qui restreignent partiellement l’accès.
- Ainsi, deux employeurs du Texas et de Caroline du Nord ont complètement supprimé la couverture des médicaments amaigrissants.
Il existe une raison peu connue pour laquelle de plus en plus d’entreprises ne paient pas pour les injections amaigrissantes de leurs employés.
Bien sûr, les médicaments coûtent cher. Pour de nombreux employeurs, payer des injections à 1 000 $ par mois pour un grand nombre de travailleurs obèses ou en surpoids pourrait les mettre à la faillite.
Mais il y a autre chose qui fait obstacle : Novo Nordisk, le fabricant de médicaments amaigrissants très populaires comme Wegovy, pénalise les employeurs qui tentent de limiter l’utilisation de ces médicaments, ne serait-ce qu’un tout petit peu.
C’est un dilemme c’est forcé au moins deux employeurs frustrés au Texas et en Caroline du Nord ont complètement supprimé la couverture des médicaments amaigrissants, laissant les travailleurs qui ont besoin d’un traitement contre l’obésité payer eux-mêmes la facture ou s’en passer.
Les employeurs embauchent des intermédiaires appelés gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) pour négocier des remises sur les médicaments, appelées rabais, auprès des sociétés pharmaceutiques. En échange de ces réductions, les PBM acceptent de couvrir ces médicaments. Wegovy, dont le prix catalogue est de 1 350 dollars par mois, peut bénéficier de remises importantes de jusqu’à 50%. Mais même à un prix réduit, les médicaments amaigrissants épuisent les budgets, c’est pourquoi les employeurs ont essayé de les rendre plus difficiles à obtenir.
Aujourd’hui, certains employeurs et régimes d’assurance maladie ont déclaré avoir été avertis qu’ils devaient payer les médicaments pour toutes les personnes éligibles, sinon ils perdraient les réductions importantes sur lesquelles ils comptent pour rendre les médicaments moins chers en premier lieu.
Les régimes de santé de Caroline du Nord et du Texas ont été confrontés à la perte des réductions sur les médicaments
Prenez le régime d’assurance de la Caroline du Nord pour les employés de l’État. Les coûts du régime de santé de l’État pour les médicaments amaigrissants comme Wegovy, connus sous le nom de GLP-1, ont grimpé à plus de 100 millions de dollars en 2023, contre environ 34 millions de dollars en 2021 après qu’environ 25 000 employés ont exécuté leurs ordonnances.
Incapables de payer cette facture sans une augmentation considérable des primes, les responsables du régime se sont précipités pour trouver un moyen d’arrêter l’hémorragie. Ils ont proposé quelques options. Le plan pourrait limiter les injections aux seules personnes souffrant d’obésité la plus grave. Ou encore, cela pourrait obliger les patients à essayer un médicament amaigrissant moins cher avant de recourir à des options plus coûteuses. Il a également envisagé d’exiger que les patients consultent un médecin certifié en médecine de l’obésité s’ils souhaitent bénéficier d’une injection de perte de poids.
Cependant, selon les responsables du plan, le PBM du plan de santé de l’État, CVS Caremark, a déclaré qu’il perdrait des dizaines de millions de dollars en réductions de Novo Nordisk s’il mettait en œuvre l’une de ces stratégies.
Les responsables du plan ont déclaré que la perte de ces réductions augmenterait le prix de Wegovy et éliminerait une grande partie des économies que la Caroline du Nord espérait réaliser en limitant son utilisation.
Sam Watts, l’administrateur du régime de santé de l’État, a déclaré lors d’une réunion du conseil d’administration le 25 janvier que Novo Nordisk et ses contrats avec CVS »nous empêchent de fournir un accès aux membres qui en ont le plus besoin ».
À court d’options, le plan de santé de l’État a jeté l’éponge et a voté pour mettre fin à la couverture des médicaments amaigrissants pour tous les travailleurs, à partir du 1er avril.
Une situation similaire s’est produite au Texas l’année dernière. Le système de l’Université du Texas, confronté à une facture de plus de 5 millions de dollars par mois pour les médicaments amaigrissants de ses employés, a envisagé d’économiser de l’argent en ne payant que pour les personnes qui prenaient déjà ces médicaments. Cela exclurait la couverture pour les nouveaux utilisateurs. Mais Novo Nordisk et son PBM, Express Scripts, lui ont dit qu’ils perdraient les réductions sur les médicaments amaigrissants, y compris pour les travailleurs qui les utilisent encore, drainant ainsi une grande partie des économies de coûts, a confirmé un responsable des avantages sociaux du système UT à Business Insider.
Le système UT a mis fin à toute couverture pour les médicaments amaigrissants GLP-1 en septembre 2023.
Novo Nordisk a peu de raisons de jouer avec les employeurs
La gestion de l’utilisation des médicaments sur ordonnance par les travailleurs est un élément fondamental de l’action des PBM. Si les employeurs ne peuvent pas faire preuve de créativité en ajoutant des exigences d’autorisation préalable ou d’autres restrictions pour réduire les coûts, la plupart ne pourront pas se permettre de couvrir des médicaments comme Wegovy, a déclaré Chris Brown, consultant indépendant en prestations pharmaceutiques.
Un porte-parole de Novo Nordisk a déclaré qu’il était « irresponsable » de refuser aux patients une couverture d’assurance pour le traitement de l’obésité. Le fabricant de médicaments « s’oppose fermement à la création de nouveaux obstacles à l’accès des patients aux soins » et continue de travailler avec le plan de santé de l’État de Caroline du Nord et son PBM pour répondre aux préoccupations concernant les coûts, a déclaré le porte-parole.
Pourtant, Novo Nordisk n’a pas vraiment de raisons de jouer gentiment avec les employeurs. Il n’a pas besoin de leur activité, du moins pour le moment, puisqu’il vend des shots amaigrissants plus rapidement qu’il ne peut les fabriquer. Les ventes du fabricant de médicaments pour les GLP-1 comme Ozempic et Wegovy ont grimpé de 52 % en 2023 pour atteindre environ 18 milliards de dollars.
Les PBM CVS et Express Scripts ont fourni des déclarations accusant Novo Nordisk des prix élevés des médicaments. Ils ont déclaré qu’ils visaient à obtenir des prix plus bas ou à aider les employeurs à mieux prévoir leurs coûts.
« Les prix abusifs monopolistiques de certains fabricants de médicaments ont injustement forcé les employeurs et autres promoteurs de régimes de santé à prendre des décisions difficiles quant à l’opportunité de couvrir ou non les GLP-1 », a déclaré un porte-parole d’Express Scripts.
« Les fabricants de médicaments doivent cesser de traîner les pieds et accepter d’offrir leurs médicaments à un prix équitable aux fonctionnaires de Caroline du Nord », a déclaré un porte-parole de CVS.
Il a ajouté que CVS collecte des remises auprès des fabricants de médicaments lorsque la couverture d’un médicament répond à certains termes et conditions, et qu’elle transmet toutes les remises obtenues au plan de santé de l’État de Caroline du Nord.
Mais Brown, le consultant, se demande à quel point les PBM se battent pour leurs clients. Les PBM gagnent de l’argent en empochant une partie des rabais et autres sommes qu’ils négocient avant de transmettre cet argent aux employeurs – et ils ont fait l’objet de nombreux examens minutieux pour ça.
Il a déclaré qu’il était possible que pour obtenir ces rabais et garantir leur part, les PBM aient conclu des contrats avec Novo Nordisk qui limitaient leur capacité à aider les employeurs à gérer l’utilisation de médicaments amaigrissants sans renoncer aux réductions. Il a vu cela se produire dans les négociations PBM sur d’autres médicaments.
« Il est difficile de se défendre en tant que gestionnaire de prestations pharmaceutiques, car cela va à l’encontre de ce qu’ils prétendent être leur activité », a déclaré Brown. « Mais cela a tout à fait du sens si vous essayez d’obtenir des rabais. »